Популяционный раковый регистр как основа организации целевых (скрининговых) медицинских осмотров и контроля полноты регистрации заболеваний

Основой разработки противораковых мероприятий является достоверная информация о распространенности злокачественных новообразований (ЗН) и качественных показателях специализированной помощи (И.В.Поддубная, Е.М.Аксель, Н.С.Киприянова, 2003). Современные успехи в области компьютерных технологий позволяют не только автоматизировать систему учета и мониторинга больных, но и обосновать принятие управленческих решений как на федеральном, так и на региональном уровне (В.И.Чиссов, В.В.Старинский и соавт., 1996).
   В Новгородской области ежегодно заболевают ЗН более 2700 человек, из них 0,6% случаев регистрируется в детском возрасте (0–14 лет), 0,4% – у подростков (15–19 лет), 22,4% – у лиц трудоспособного возраста и 76,6% – у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 1). Ha фоне убыли численности населения прирост заболеваемости ЗН за последние 6 лет составил в среднем 12,5%. Стандартизованные показатели заболеваемости в регионе значительно выше среднероссийских (238,73 против 211,8 на 100 тыс. населения в 2001 г.). В то же время онкологическая ситуация прямо противоположна среднероссийской. Сельские жители заболевают чаще, чем городские. Показатели заболеваемости в отдельных районах варьируют в разные годы в значительных пределах (от 275, 0 до 524,0 на 100 тыс. населения).
   Исходя из кинетики опухолевого роста, являющегося длительным процессом (в среднем 3–5 лет в доклинической фазе, а при высокодифференцированных формах рака щитовидной и предстательной желез до 10–15 лет), такие “пики” и “падения” кривой показателей заболеваемости свидетельствуют о “болезнях” своевременного выявления, учета и мониторинга больных с ЗН.
   В этой связи представляется актуальной задача не только разработки и внедрения автоматизированной системы учета онкологических больных, но и организации целевых скрининговых исследований. Программно-методическое обеспечение популяционного ракового регистра (ПРР) было решено усилиями сотрудников областного онкологического диспансера и лаборатории информационных технологий НовГУ им. Ярослава Мудрого (ООО “Антарес”), отвечающее требованиям международных стандартов. Прототипом послужила программа МНИОИ им. П.А.Герцена. Однако формат базы данных полицевого учета и динамического наблюдения онкологических больных, пакет документов для статистической обработки с целью оценки состояния онкологической помощи существенно изменен и расширен, работа осуществляется в многофункциональном режиме при помощи набора специальных компонент доступа.

   Формирование ПРР начинается с жесткого контроля первичной документации, унифицированной кодировки диагнозов новообразований в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10). Поэтапно проводится контроль соответствия стадирования Международной классификации TNM, кодировка и перекодировка методов лечения, изменившихся в процессе развития онкологии. Одной из сложнейших проблем оказалось восстановление полной информации на онкологических больных за предшествующие годы с учетом всех причин смерти для получения показателей выживаемости, являющихся объективным критерием эффективности противораковой борьбы.
   Важным аспектом системы ПРР, отвечающим международным стандартам, является достоверность диагнозов. Морфологическая верификация и характеристика морфологических типов опухолей, кодируемая по МКБ 0-2, являются приоритетными задачами. Благодаря созданию современных морфологических лабораторий на базе областных онкологических диспансеров (ООД) отмечает рост показателя морфологической верификации по многим локализациям, превысивший в последние годы средний уровень по РФ (76,6% в 2000 г. по РФ – В.В.Старинский и соавт., 2001), хотя по некоторым районам и нозологиям имеется отставание.   

70,4 67,7 69,9 76,5 79,1 80,4 86,5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

  Особое внимание уделялось состоянию учета и уровню диагностики по отдельным административным территориям при окончательной оценке статистических материалов.
   При своевременно оформляемой документации и хорошо работающей паталогоанатомической службе, по данным В.М.Мерабишвили (2003 г.), удельный вес посмертно учтенных больных не должен быть менее 5–10%. В этом плане в регионе он не имеет тенденции к повышению, хотя процент патологоанатомических вскрытий больных, умерших в стационарах, за этот же период возрос с 28,9 до 44,1% (рис. 2).
   Вместе с тем система регистрации ЗН будет неполной, если в регионе отсутствует информация о клинических формах рака и состояниях, протекающих без нарушений функций систем и органов. Выявление последних связано с необходимостью организации медицинских (скрининговых) осмотров (В.А.Медик, В.Г.Черенков, 2003).
   Однако эффективность медицинских осмотров, проводимых до настоящего времени, остается недостаточной, что связано с отсутствием у человека начальных признаков болезни, мотивирующих активное обращение к врачу, низким охватом организованного и неорганизованного населения ежегодным профилактическим обследованием в амбулаторно-поликлинических учреждениях (рис. 3).
   Лучшим способом проведения массового медицинского осмотра с точки зрения его качества является проведение их с использованием современных технологий и диагностических средств (Л.Е.Денисов и др., 1997; В.В.Пророков, 2002; J.Faivre, 2001; J.Cuzick, 2001). Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов.
   Поэтому стремление охватить профилактическими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение различных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Эти методические подходы носят общее название “скрининг” (от англ. screening – просеивание – отсев, отбор).
   Несмотря на то что массовый скрининг как организационная форма проведения осмотров сравнительно новая не только за рубежом, но и в нашей стране, имеется достаточно много исследований, посвященных разработке и совершенствованию скрининговых методов в проведении медицинских осмотров (Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, 1984; М.П.Вилянский и соавт., 1987; Е.Ф.Странадко и соавт., 1989; В.Г.Черенков, 2001).
   Различают две основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный скрининг. Несмотря на видимую простоту, скрининговая система с использованием анкет в свою очередь может состоять из нескольких этапов.
   Подобный методический подход, по опыту различных авторов (М.П.Вилянский и соавт., 1987; Е.Ф.Странадко и соавт., 1989), позволяет уменьшить контингент лиц, нуждающихся в специальном обследовании, в 4–6 раз.
   Субъективные оценки здоровья являются одним из показателей состояния здоровья. Они отражают, с одной стороны, объективный соматический статус, с другой – сложный комплекс субъективных факторов и условий, включая особенности ситуаций в момент опроса (Л.А.Дартау, Л.И.Ефремов, 1995; В.Г.Черенков, Л.А.Дартау, 1996). Субъективные оценки состояния здоровья находят широкое использование в международных программах. Однако до сих пор отсутствуют универсальные анкеты для выявления патологического процесса даже в одних и тех же органах. В Новгородской области на протяжении ряда лет в соответствии с губернаторской программой “Онкология” проводятся целевые (скрининговые) медицинские осмотры методом выездных бригад врачей областного онкологического диспансера с целью выявления предраковых состояний и онкологических заболеваний и организации этой работы на местах (табл. 1).
   Использование скрининговых тестов с низкой чувствительностью или специфичностью имеет особое значение для клиницистов ввиду серьезных последствий получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов.
   По данным наших исследований, из 16,5 тыс. анкетированных лиц подлежали углубленному обследованию на разных территориях области от 24 до 32%. Выявляемость опухолевых заболеваний при этом составила от 0,5 до 2% в зависимости от контингентов обследуемых территорий. А в общей совокупности лиц, включенных в группу повышенного риска и прошедших специальное дообследование, этот показатель достиг 3–5%.
   Как показали исследования, эффективность пап-теста оказалась наиболее высокой в общей программе скрининга. Исследование проведено среди 80 тыс. женщин. Чувствительность метода (табл. 2) прямо зависела от качества мазков и колебалась от 90 до 99% при заборе материала из шейки матки и цервикального канала устройствами разных фирм. Выявлено 215 дисплазий, 39 Са in situ и 22 больных раком шейки матки (РШМ) разных стадий. Метод прост, позволяет при получении нормальной цитограммы его проводить 1 раз в 2 года с гарантией от инвазивных форм рака.
   Чувствительность УЗИ в выявлении разных видов патологии щитовидной и молочной желез колебалась от 88% при узлах до 10 мм до 100% при узлах более 3 см. Специфичность варьировала от 87 до 100%. Метод совершенно безвреден, атравматичен, позволяет его проводить многократно на ограниченных контингентах.
   Фиброгастроскопию (ФГС) проводили после анкетного опроса у лиц старше 40 лет с наличием желудочного симптомокомплекса и у лиц повышенного риска. Отмечено достоверное увеличение доли больных (на 28%), выявленных в I–II стадии заболевания по отношению к категории больных, обратившихся самостоятельно. Особое внимание при исследовании желудка мы уделяли раннему раку (в пределах слизистой оболочки желудка), при котором в плане лечения достаточно эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки (H.Ono и соавт., 2001). Чувствительность метода была наиболее высокой при выполнении хромогастроскопии с 0,1% раствором индигокармина и биопсией, при которой у 2 пациентов выявлен ранний рак и у 11% обследованных установлена метаплазия по кишечному типу и дисплазия разной степени.
   При первичном скрининге колоректального рака число положительных реакций на гемоккульт-тест без соблюдения диеты составило 9,1% от числа лиц, подвергнутых обследованию. Обследование проведено у 946 человек при наличии симптомокомплекса в анкете скрининга и у лиц старше 50 лет. При вторичном скрининге с соблюдением диеты число положительных реакций составило 5,2% (49 человек) от общего числа лиц, подвергнутых скринингу. Все пациенты с положительной реакцией на гемоккульт-тест подвергнуты с учетом анкетных данных осмотру прямой кишки, ректороманоскопии или колоноскопии. При отсутствии патологии и источника кровоточивости со стороны толстой кишки проводилась ФГС. Причиной положительной реакции на скрытую кровь в 77,5% оказалась неопухолевая патология (хронический геморрой, трещина и эрозивный гастродуоденит), лишь у 3 больных установлен рак и в 4 случаях полипы желудочно-кишечного тракта. Для проведения гваяколовой реакции нами впервые апробирован гемофан (Чехия), применяемый для обнаружения эритроцитов в моче. Чувствительность теста колебалась от 49% при полипах до 87% при раке. В то же время специфичность теста оказалась относительно низкой.
   Скрининг неманифестирующих форм рака предстательной железы (РПЖ) проведен у 1954 мужчин старше 50 лет. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) выше 10 нг/мл выявлен у 228 лиц. Уровень ПСА в сыворотке крови при РПЖ колебался от 8 до 154 нг/мл. У большинства больных РПЖ уровень ПСА находился выше 20 нг/мл. Чувствительность теста при уровне ПСА более 20 нг/мл составила 93±2,8% при высокой специфичности. В качестве уточняющих методов диагностики использованы трансректальное ультразвуковое исследование и пункционная биопсия.   

Результаты и обсуждение
   Практическое применение многоэтапного скрининга населения позволило оценить его возможности для выявления предраковых состояний и ранних форм ЗН основных локализаций. Показатели выявляемости ЗН из числа лиц, подвергнутых скринингу, колебались от 0,076 до 0,44% и предраковых заболеваний – от 0,27 до 11% (табл. 3).
   Из 134 больных, выявленных активно, 77,6% имели 0 или I–II стадии заболевания, что более чем на 20% выше доли ранних форм ЗН, выявленных по РФ в 1997 г. (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, Л.В.Ременник, 1998).
   Оценка полноты регистрации ЗН в 8 административных территориях, где был организован многопрофильный скрининг, показала, что средний прирост частоты заболеваний в сравнении с предыдущими годами составил 42,0±19,7%. Показатели прироста заболеваемости ЗН значительно варьировали по отдельным административным территориям, находясь в зависимости от величины охвата населения скринингом. Вместе с тем прирост заболеваний отдельных форм ЗН зависел от возраста лиц, подвергнутых обследованию, регулярности предшествующих осмотров (табл. 4).
   Результаты прироста заболеваемости ЗН обработаны по критерию Фридмана и конкордации Кендалла (тау-коэффициент 0,59, гамма-коэффициент 0,61). Степень достоверности корреляций высокая (p=0,001). На скаттерограмме рассеивания вариационный ряд находится в зоне коридора Гауса, за исключением одного выброса показателя прироста заболеваемости в Волотовском районе, что связано с малыми числами выявляемых ежегодно больных (рис. 4).
   Наиболее регулярным методом выявления дисплазий и РШМ, является пап-тест. Однако информативность мазков до последнего времени не достигала и 70% в связи с забором материала рутинными инструментами типа ложечки Фолькмана. Поэтапное перевооружение смотровых кабинетов области специальными щеточками “Цервикс-браш” начато с 1998 г. Именно с этого года темп прироста показателя заболеваемости РШМ составил 67,1%, а показатель заболеваемости на 100 тыс. населения возрос с 8,27–10,5 до 15,4–16,8 в последующие годы, хотя охват женского населения цитологическим скринингом существенно не изменился.
   Как видно из табл. 5, охват женского населения цитологическим скринингом, достигающий из года в год чуть более одной трети, несмотря на значительное увеличение преинвазивных форм РШМ (последние в расчет показателей не входят), приводит не к снижению заболеваемости, а только к “перераспределению” долей в сторону ранних форм рака и сохранению высокого уровня заболеваемости в течение определенного времени за счет регистрации РШМ у тех контингентов, которые не проходят регулярных обследований.
   Кроме того, за последние годы в области констатирована совершенно новая онкологическая ситуация в структуре ЗН, обусловленная не только возрастанием риска заболеть, но и новыми возможностями выявления форм рака с длительной кинетикой роста, в частности предстательной железы, который впервые вышел на третью позицию у мужчин (после рака легкого и желудка), составив 33,0 на 100 тыс. мужского населения против 17,8 в 2002 г. и 19,0 по РФ и потеснив на четвертую позицию рак кожи.
   Таким образом, оценка полноты регистрации ЗН свидетельствует о том, что истинной (исчерпанной) заболеваемостью на территории обслуживания мы пока не располагаем в связи с отсутствием массовых медицинских (скрининговых) обследований населения, а формирование ракового регистра и применение точных компьютерных расчетов ведем преимущественно по амбулаторной обращаемости.   

Выводы
   1. На современном этапе здравоохранения показатели заболеваемости базируются преимущественно на данных амбулаторной обращаемости и “находках” аутопсий умерших в стационарах, которые в силу кинетики опухолевого роста и отсутствия начальных признаков болезни по меньшей мере являются случайными величинами.
   2. Массовые медицинские (скрининговые) осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике основных локализаций ЗН, являются перспективным методом изучения истинной (исчерпанной) заболеваемости и формирования достоверного территориального ракового регистра.
   3. Прирост показателей заболеваемости ЗН на административных территориях, где был проведен многопрофильный скрининг, находился в зависимости от величины охвата им населения с учетом возраста, пола и применяемых технологий, составив в среднем 42±19,7% в сравнении с предыдущим годом.
   4. Цитологический скрининг РИТМ, при котором осматривается из года в год менее одной трети женского населения, преимущественно организованных контингентов, не приводит к снижению заболеваемости, а только к “перераспределению” долей в сторону ранних форм рака. Перспективы повышения эффективности метода связаны с полицевым мониторингом населения.