Значение выявления микрометастазов в крови и костном мозге у больных раком молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) прочно удерживает первое место в структуре онкологической заболеваемости. Статистические данные последнего десятилетия (1993–2000 гг.) свидетельствуют о неуклонном росте показателей заболеваемости и смертности [1] в России, где РМЖ – самое распространенное злокачественное заболевание у женщин. В 2000 г. в стране заболело 44,8 тыс. женщин, при этом у 30% первичных больных заболевание уже было распространенным. Средняя продолжительность жизни диссеминированных больных равна в среднем 18–24 мес, пятилетняя выживаемость составляет 19%. Изучение феномена метастазирования продолжает оставаться актуальной задачей экспериментальной и клинической онкологии, поскольку известно, что основной причиной смерти больных злокачественными заболеваниями чаще всего являются отдаленные метастазы.
   По современным представлениям, процесс метастазирования состоит из следующих этапов: ангиогенеза в опухоли, инвазии, интравазации, экстравазации и роста опухолевого узла в паренхиме [2–5]. Как только первичная опухоль смогла развить собственную сеть кровеносных сосудов, ее клетки в силу слабой степени сцепления между собой могут легко отшнуровываться друг от друга и проникать в кровеносное русло. Однако сама по себе циркуляция опухолевых клеток в периферической крови еще не означает развитие метастаза. Менее 0,01% клеток из миллионов, попадающих в циркуляцию ежедневно, способно к развитию метастазов. Для этого необходим заключительный этап – выход клеток из сосудистого русла во внеклеточный матрикс и вновь прохождение стадий промоции и превращения из микрометастазов в клинически определяемые метастазы. Механизмы, обусловливающие развитие метастазов в различных органах (биологические особенности клеток первичной опухоли, обеспечивающие их инвазивность, факторы роста, факторы инвазии и межэпителиального взаимодействия, ангиогенез), активно изучаются исследователями во всем мире [2, 3, 6–10].
   Около 30% больных раком молочной железы во время выявления первичной опухоли имеют клинически определяемые метастазы, кроме того, около 30–35% больных имеют микрометастазы, которые в дальнейшем клинически манифестируют [11]. В клинической практике пока не найдено рутинных методов обнаружения скрытой диссеминации (микрометастазов) с целью оценки индивидуального прогноза больной.   

Известные факторы прогноза
   Благодаря успехам биохимии и молекулярной биологии в настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется огромное количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в определении прогноза РМЖ и выборе терапии [7]. Однако пока основными прогностическими факторами остаются наличие и число пораженных метастазами лимфоузлов, а также размеры первичной опухоли, степень ее дифференцировки, уровень рецепторов половых гормонов, возраст и менструальная функция больной. В отличие от недавнего прошлого сегодня всем больным операбельным РМЖ рекомендуется проведение адъювантной системной терапии (рекомендации VII Международной конференции по адъювантной терапии РМЖ в Санкт-Галлене). Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов после оперативного удаления первичной опухоли [12, 13]. Методы адъювантной терапии постоянно совершенствуются, в ежедневную практику входят новые препараты, в клинических исследованиях изучаются различные режимы химиотерапии. Однако, несмотря на это, значительная частота отдаленного метастазирования в различные сроки после адъювантной химиотерапии (особенно у больных из группы высокого риска) свидетельствует или о неспособности современной химиотерапии “искоренить” все скрытые микроочаги рака [14], или о недостаточно индивидуальном подборе вида системного лечения в связи с ограниченными возможностями современных прогностических факторов. Поэтому поиск новых маркеров, свидетельствующих о ранней диссеминации опухолевого процесса и позволяющих назначить индивидуальное, целевое системное лечение и оценить его эффективность, представляется очень перспективным направлением исследований. Одним из таких показателей могло бы стать содержание опухолевых клеток в периферической крови или костном мозге.   

Методы выявления единичных опухолевых клеток в периферической крови и костном мозге
   Для выявления единичных опухолевых клеток в костном мозге и периферической крови применяются следующие основные методы: иммуноцитологический, иммуногистохимический методы, обратная полимеразная цепная реакция (ПЦР) и проточная цитометрия. Чувствительность этих методов позволяет выявить одну опухолевую клетку на 106 клеток крови или костного мозга и более.   

Частота выявления единичных опухолевых клеток в костном мозге
   В зависимости от метода диагностики частота обнаружения микрометастазов в костном мозге при РМЖ варьирует от 10 до 55% (табл. 1) [15–22]. Так, A.Schoenfeld и соавт. [15] определяли микрометастазы в костном мозге больных операбельным РМЖ иммуноцитологическим методом с помощью антител к цитокератину СК19 и методом ПЦР. Оказалось, что опухолевые клетки определялись в костном мозге у 22% больных, по данным иммуноцитологического метода, и у 35%, по данным ПЦР.
   В исследовании K.Fields с помощью ПЦР ретроспективно изучался замороженный материал, полученный из костного мозга больных II, III и IV стадиями РМЖ после индукционной химиотерапии до “сбора костного мозга” [16]. Во всех образцах, по данным стандартного гистологического исследования, метастазов не обнаружено. Частота обнаружения эпителиальных клеток в костном мозге составила, по данным ПЦР, 52% у 19 больных со II стадией заболевания, 57% у 14 больных с III стадией и 82% у больных с IV стадией.
   По данным РОНЦ РАМН, при иммуноцитологическом исследовании костного мозга микрометастазы выявляются у 40% больных с I стадией РМЖ, у 50–60% больных с IIА–IIB стадией заболевания, у 60% больных с IIIB стадией, у 62,5% больных с IV стадией [33].
   В исследовании Y.Jung единичные опухолевые клетки в костном мозге определялись методом ПЦР даже у больных с карциномой in situ [17].   

Значение выявления единичных опухолевых клеток в периферической крови и костном мозге
   Современные технологии позволяют выявлять единичные опухолевые клетки в крови или костном мозге на том этапе, когда сцинтиграфическое, рентгенологическое исследования и компьютерная томография еще не выявляют прогрессирования злокачественного процесса. Однако можно ли считать эти клетки микрометастазами, еще предстоит выяснить в экспериментальных и клинических исследованиях. Единичные эпителиальные клетки в костном мозге и периферической крови больных солидными опухолями изучаются по нескольким основным направлениям – как фактор прогноза рецидива и продолжительности жизни, а также как потенциальный маркер, позволяющий оценить эффективность системного лечения.
   Анализ большинства исследований показывает, что у больных операбельным РМЖ обнаружение микрометастазов в костном мозге коррелирует с ранним рецидивом и меньшей продолжительностью жизни, причем риск рецидива повышается с увеличением количества обнаруженных в костном мозге эпителиальных клеток [23, 24].
   В работе Janine L. Mansi при длительном сроке наблюдения показано, что у больных операбельным РМЖ с микрометастазами в костном мозге 10-летний безрецидивный промежуток и общая продолжительность жизни составили 43,9% и 44,9%, а у больных без поражения костного мозга в начале лечения – 62,7 и 65,7% соответственно [25]. Полученные данные уже сегодня можно использовать для определения риска прогрессирования.
   I.Funke и соавт. провели метаанализ результатов 20 клинических исследований, в которые были включены 2494 больных РМЖ и выяснили, что в 14 исследованиях из 20 была обнаружена прямая корреляция между обнаружением в костном мозге микрометастазов и уменьшением безрецидивной выживаемости. При многофакторном анализе лишь в 2 исследованиях из 12 показано, что микрометастазы в костном мозге являются независимым фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости [26].
   В исследовании G.Gebauer [18] после проведения многофакторного анализа подтверждена гипотеза о том, что обнаружение единичных опухолевых клеток в костном мозге коррелирует с неблагоприятным прогнозом; особенно это касается больных с метастазами РМЖ в регионарных лимфоузлах. При среднем периоде наблюдения 75 мес отдаленные метастазы развились у 27% (105 из 393) больных, в том числе у 35% (59 из 166) больных с микрометастазами в костный мозг (КМ+) и у 20% (46 из 227) больных без поражения костного мозга (КМ-) на момент первичного хирургического лечения, p<0,0001. В подгруппе больных без метастазов в регионарные лимфоузлы отдаленные метастазы появились у 16% [20 из 125 (КМ-) больных] и у 16% [11 из 69 (КМ+) больных], p=0,001. В этой подгруппе не отмечено разницы в общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от поражения в костном мозге на момент установления диагноза. Заслуживает внимания тот факт, что после 5-летнего наблюдения 65% больных с микрометастазами в костном мозге на момент установки диагноза живы без признаков прогрессирования заболевания, т.е. диссеминация процесса в костный мозг на момент первичного оперативного лечения не обязательно приводит к развитию отдаленных метастазов.
   В исследовании S.Braun и соавт., напротив, была показана прямая корреляция между поражением костного мозга и выживаемостью больных РМЖ без метастазов в лимфоузлах, взаимосвязи с другими прогностическими факторами обнаружено не было [27].
   A.Molino и соавт. (1999 г.) [20] исследовали костный мозг 125 больных РМЖ I/II стадий с интервалом 6–8 мес, начиная с момента операции; средний период наблюдения составил 48 мес. Авторы не обнаружили связи между поражением костного мозга и другими прогностическими факторами, такими как размер опухоли, состояние лимфоузлов, статус рецепторов половых гормонов в опухоли и менструальная функция, хотя была отмечена тенденция к более частому поражению костного мозга у больных из группы высокого риска (размер опухоли Т3, более 3 подмышечных лимфоузлов с метастазами). Данные других исследований о взаимосвязи прогностических факторов также противоречивы: Mansi [38], Berger [39], Diel [22], Schlimok [40], B. Gerber [19], Wiedswang [41] показали взаимосвязь микрометастазов в костный мозг с размером опухоли и статусом лимфоузлов, а другие авторы [5, 16, 18, 20, 23, 42] такой связи не обнаружили. Взаимосвязь обнаружения микрометастазов в костном мозге больных РМЖ и другими прогностическими факторами, по данным некоторых исследований, отражена в табл. 2.
   S.Braun и соавт. проанализировали причины неудачной адъювантной химиотерапии с включением таксанов и антрациклинов у больных РМЖ из группы высокого риска [21]. Они исследовали содержание микрометастазов в костном мозге до и после адъювантной химиотерапии у больных из группы риска (у 23 больных была отечно-инфильтративная форма рака, а у 36 больных были метастазы в 4 регионарных лимфоузлах и более). Оказалось, что из 29 больных, ранее имевших микрометастазы, только у 14 (48,3%) после химиотерапии они не определялись, а у 11 (36,7%) из 30 больных с негативной реакцией до лечения после химиотерапии даже появились микрометастазы в костном мозге. Таким образом, у больных из группы высокого риска адъювантная химиотерапия с включением самых эффективных цитостатиков не способна элиминировать остаточную опухоль. После проведения многофакторного анализа также показано, что наличие опухолевых клеток в костном мозге у больных РМЖ после проведения адъювантной химиотерапии является независимым фактором неблагоприятного прогноза: у таких больных статистически значимо (p=0,011) снижается общая выживаемость.
   S.Kasimir-Bauer [28] и A.Manhani [29] обнаруживали микрометастазы РМЖ в костном мозге даже после проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых опухолевых клеток. По-видимому, это связано с гетерогенностью популяций опухолевых клеток и их неоднородным ответом на химиотерапию или с примесью опухолевых клеток в трансплантируемом материале.   

Характеристика солитарных опухолевых клеток в костном мозге
   Антигенный профиль и фенотип единичных опухолевых клеток в костном мозге изучается с целью выяснения природы микрометастазов (табл. 3) [20, 30–32, 34, 35, 37]. Современные данные указывают, что микрометастазы в костном мозге представляют собой популяцию клеток, обладающих значительной гетерогенностью в отношении экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса, молекул адгезии ЕрСАМ, рецепторов erb-B2 и трансферрина, маркеров пролиферации (Ki-67, p120), генов MAGE-1,2,3/6,4,12 [10, 20, 43].
   Похоже, что большая часть оккультных эпителиальных клеток в костном мозге имеет ограниченный пролиферативный потенциал (невысокая экспрессия пролиферативных маркеров Ki-67 или р120) [20, 9], чем, возможно, и объясняется резистентность микрометастазов к адъювантной терапии [18]. Ведется поиск генов, обеспечивающих такой “покоящийся” характер этих клеток [44–46], и механизмов, регулирующих рост и размножение метастатических клеток немедленно или через какой-то период после экстравазации [47]. Так, в эксперименте на животных моделях показано, что покоящееся состояние единичных опухолевых клеток в костном мозге обеспечивает первичная опухоль: при ее удалении опухолевые клетки начинают активно пролиферировать и развиваются до клинически определяемых метастазов [47].
   В исследовании S.Offner и соавт. изучена частота мутации гена р53 в эпителиальных клетках в костном мозге у больных разными злокачественными опухолями [44]. Показано, что ранняя диссеминация злокачественной опухоли возможна и без мутации гена р53. Несмотря на то что мутации гена р53 обнаруживаются более чем у 1/3 больных всех злокачественными опухолями, р53 + эпителиальные клетки в костном мозге обнаружены лишь у 4 (6,3%) из 63 больных. Возможно, что микрометастазы покидают первичную опухоль на том этапе, когда мутации гена р53 еще не произошло и, следовательно, р53 не может быть мишенью адъювантной терапии, направленной на уничтожение микрометастазов.
   В исследовании H.Thurm [37] показано, что микрометастазы в костном мозге больных операбельным РМЖ можно определить даже после адъювантной химиотерапии (CMF и антрациклины) и на поверхности этих клеток редко экспрессируется молекула адгезии Ер-САМ. Полученные данные свидетельствуют о том, что микрометастазы в костном мозге могут быть устойчивы к стандартной химиотерапии и направленная терапия моноклональными антителами к Ер-САМ (панорекс) адъювантно не имеет больших клинических перспектив при РМЖ [48].
   Имеются сообщения о редкой экспрессии на поверхности эпителиальных клеток в костном мозге рецепторов эстрогенов. N.Ditch и соавт. на небольшой группе больных изучали взаимосвязь экспрессии рецепторов эстрогенов на первичной опухоли и на опухолевых клетках в костном мозге [47]. Оказалось, что рецепторы эстрогенов определяются на мембране клеток первичной опухоли в 64,7% случаев, а на микрометастазах в костном мозге лишь в 11,8% случаев.
   Клиническое значение гиперэкспрессии рецепторов p185erbB2 показано в исследовании S.Braun и соавт. [50], в котором изучалась экспрессия трансмембранного рецептора фактора роста p185erbB2 на солитарных опухолевых клетках в костном мозге больных операбельным РМЖ. Оказалось, что экспрессия p185erbB2 обнаруживалась на мембране эпителиальных клеток в костном мозге 31 (60%) из 52 больных вне зависимости от известных факторов риска: размера опухоли, вовлечения периферических лимфоузлов, степени дифференцировки и экспрессии p185erbB2 на клетках первичной опухоли молочной железы. Средний период наблюдения после оперативного лечения составил 64 мес; за это время рецидив болезни был диагностирован у 21 больной с экспрессией p185erbB2 на поверхности микрометастазов и у 7 больных в группе без экспрессии p185erbB2 (p=0,032). При многофакторном анализе показано, что обнаружение p185erbB2/CK (+)- клеток в костном мозге является независимым фактором неблагоприятного прогноза, предсказывающим меньшую общую продолжительность жизни (p=0,029).
   Интересными являются данные о том, что гиперэкспрессия p185erbB2 на поверхности метастатических клеток определяется чаще (60–70%), чем на поверхности клеток первичной опухоли молочной железы (20–30%), а также, что у всех больных с метастатическим РМЖ в костном мозге выявляются p185erbB2/CK(+)-клетки, в то время как у больных без отдаленных метастазов (М0) такие клетки обнаруживаются лишь в 50% случаев [51]. Таким образом, гиперэкспрессия p185erbB2, возможно, является одной из характеристик опухолевой клетки, обеспечивающей ее метастатический потенциал. Не исключено, что экспрессия p185erbB2 на поверхности микрометастазов в костном мозге будет являться таким же прогностическим и предсказывающим фактором, каким является экспрессия c-erb2 (или HER-2/neu) на клетках первичной опухоли молочной железы. Как известно, рецептор HER-2/neu является важной мишенью противоопухолевой терапии моноклональными антителами, а также является предсказывающим фактором чувствительности или резистентности к химио- и гормональной терапии [52].
   Учитывая все указанные выше особенности микрометастазов, для их элиминации в режимы адъювантного лечения, скорее всего, необходимо включать иммунные (вакцины, моноклональные антитела) препараты, а также препараты направленного действия, мишенями которых являются рецепторы факторов роста, переносчики сигналов, регуляторы клеточного цикла, ингибиторы апоптоза и ангиогенеза. В связи с этим в последнее время сообщения об эффективности иммунотерапии, основанной на использовании моноклональных антител [10, 49], являются предметом научных дискуссий.   

Значение определения опухолевых клеток в периферической крови больных РМЖ
   Роль обнаружения опухолевых клеток в периферической крови больных РМЖ изучена недостаточно, хотя первые сообщения по этому вопросу появились более 20 лет назад. Для обнаружения циркулирующих эпителиальных клеток в периферической крови, как уже указано, применяются два основных метода: иммуноцитологический [15, 56–58] и полимеразная цепная реакция [15, 55, 56, 59]. По данным различных авторов, опухолевые клетки в периферической крови определяются у больных метастатическим РМЖ чаще (до 71%), чем у больных местно-распространенным (N+) (до 36,2%) и ранним (N0) РМЖ (до 30%) (табл. 4) [15, 55]. В небольшом исследовании J.Aerts [55] с помощью реакции RT-PCR солитарные эпителиальные клетки (СК19+) определялись в периферической крови примерно у 30% больных РМЖ I–III стадии, более чем у 70% больных с IV стадией процесса и менее чем у 10% здоровых добровольцев.
   По данным Н.А.Перадзе, присутствие KL-1(+)-клеток (опухолевых клеток эпителиальной природы) в периферической крови не зависит от стадии РМЖ [36].
   Пока лишь в нескольких исследованиях показано, что обнаружение циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови является неблагоприятным фактором прогноза, хотя в большинстве исследований имеются данные о влиянии факта обнаружения ЦОК в периферической крови на безрецидивную выживаемость (табл. 5). Данные о корреляции с другими прогностическими факторами (рецепторный статус опухоли, вовлечение регионарных лимфоузлов, гистологическое строение опухоли и т.д.) также противоречивы.
   В исследовании A.Stathopoulou [60] с помощью реакции RT-PCR солитарные опухолевые клетки (СК19+) определялись в костном мозге и периферической крови у 63 и 30% больных ранним РМЖ и у 74 и 52% больных с распространенным заболеванием соответственно. При многофакторном анализе оказалось, что наличие микрометастазов в периферической крови больных операбельным РМЖ после оперативного лечения, перед началом адъювантной терапии имеет независимое отрицательное прогностическое значение: у таких больных меньше безрецидивный интервал (p=0,0007) и общая продолжительность жизни (p=0,01).
   A.Schoenfeld и соавт. [15] исследовали периферическую кровь 78 больных операбельным РМЖ с помощью антител к цитокератину СК19 (у 5% больных были обнаружены СК19-положительные клетки, в том числе у 1 из 4 больных с карциномой in situ) и с помощью реакции ПЦР (25% положительных реакций). В этом исследовании не было обнаружено корреляции между наличием злокачественных эпителиальных клеток в периферической крови и размером первичной опухоли, степенью сосудистой инвазии, вовлечением лимфоузлов, а также с содержанием рецепторов половых гормонов.
   В исследовании же J.Gafforio и соавт. [58], напротив, показано, что выявление циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови перед началом химиотерапии коррелирует с экспрессией рецепторов эстрогенов в опухоли (p=0,049) и с вовлечением в патологический процесс регионарных лимфоузлов (p=0,033) и не зависит от возраста больных, менструальной функции, стадии, гистологического типа, уровня экспрессии рецепторов прогестерона, c-erbB2, p53 и Ki67. Особенностью этого исследования является то, что в него включались больные с разной стадией опухоли: 25 больным проводилась неоадъювантная химиотерапия, 42 больным – адъювантная, 25 больным – химиотерапия по поводу метастатического РМЖ. СК(+)-клетки были обнаружены у 62% больных (от 1 до 61 клетки, в среднем – 8), при этом у 16 здоровых доноров таких клеток обнаружено не было. Средний период наблюдения составил 21 мес, при статистическом анализе по Каплану–Майеру оказалось, что выявление СК(+)-клеток в периферической крови больных РМЖ перед началом химиотерапии коррелирует как с безрецидивной (p=0,058), так и с общей (p=0,003) продолжительностью жизни.
   B.Smith и соавт. оценивали количество циркулирующих эпителиальных клеток на фоне системного лечения (CMF, FEC, таксотер, тамоксифен, анастрозол) у больных диссеминированным РМЖ [61]. Оказалось, что опухолевые клетки в периферической крови определяются более чем у половины больных распространенным РМЖ и содержание их в периферической крови изменяется в зависимости от эффективности проводимой химио- или гормонотерапии. Это исследование показало, что солитарные эпителиальные клетки в периферической крови могут использоваться для мониторинга больных, получающих системную химиотерапию или гормонотерапию.
   Интересные результаты получены в исследовании N.Xenidis и соавт., которые с помощью ПЦР определяли опухолевые клетки в крови больных РМЖ I и II стадий после завершения адъювантной химиотерапии [63]. Оказалось, что после завершения адъювантной химиотерапии у 27,3% больных в периферической крови определялись СК19(+)-клетки. В группе больных с метастазами не более чем в 3 подмышечных лимфоузлах в случае обнаружения у них микрометастазов в периферической крови после окончания адъювантной химиотерапии риск рецидива был в 3,81 раза выше (95% ДИ 1,06–13,71) и безрецидивный интервал короче (p=0,028), чем у больных без микрометастазов. Напротив, у больных с метастазами в 4 подмышечных лимфоузлах и более обнаружение СК19(+)-клеток в периферической крови по окончании адъювантной химиотерапии не влияло существенным образом на прогноз. Показано также, что риск рецидива был выше и безрецидивный интервал короче у больных с определяемыми микрометастазами в периферической крови после химиотерапии по схеме CMF по сравнению с больными, получающими химиотерапию по схеме FEC или Т/EC. Напрашивается вывод о том, что, поскольку у больных из всех лечебных групп после адъювантной химиотерапии определяются солитарные опухолевые клетки в периферической крови, важна не только качественная, но и количественная оценка таких микрометастазов. С этой целью изучается так называемая количественная ПЦР.
   A.Giatromanolaki и соавт. поставили перед собой задачу проанализировать экспрессию в клетках первичной опухоли молочной железы некоторых белков (рецепторы прогестерона, эстрогенов, c-erB-2, bcl-2, р53), пролиферативный индекс и плотность сосудов в опухоли (показатель ангиогенеза), а также их взаимосвязь с определением в периферической крови циркулирующих опухолевых клеток [59]. В исследование включены 100 больных РМЖ после радикальной операции перед началом адъювантной химиотерапии и лучевой терапии. С помощью ПЦР СК19(+)-клетки были обнаружены в периферической крови у 33% больных. Обнаружение СК19(+)-клеток явно коррелировало с повышенной плотностью микрососудов в опухоли (p=0,002). Больные с сочетанием двух неблагоприятных факторов (повышенной плотностью сосудов в опухоли и с циркулирующими опухолевыми клетками в периферической крови) были отнесены в группу с так называемой высокодиссеминированной и ангиогенной болезнью (HAD – highly angiogenic and disseminated). Таких больных оказалось 25%. При среднем периоде наблюдения 30 мес оказалось, что повышенная плотность сосудов в опухоли и обнаружение циркулирующих клеток в периферической крови наиболее сильно коррелировали с короткой безрецидивной выживаемостью больных. При многофакторном анализе показано, что циркулирующие опухолевые клетки, высокая плотность сосудов в опухоли и гиперэкспрессия c-erB-2 являются независимыми прогностическими признаками раннего рецидива (p=0,0005, 0,03 и 0,04 соответственно). У больных из группы HAD ожидаемая частота рецидива составила 70% по сравнению с остальными больными вне зависимости от режима проведенной химиотерапии. Авторы делают вывод о том, что обнаружение одновременно двух факторов (повышенная плотность сосудов в первичной опухоли и циркулирующие опухолевые клетки в периферической крови больных) перед адъювантной химиотерапией свидетельствует о плохом прогнозе таких больных и о том, что стандартная химиотерапия не может улучшить их прогноз.
   Результаты одного из первых исследований, посвященных определению и характеристике циркулирующих в периферической крови опухолевых клеток с помощью проточной цитометрии, были опубликованы в 1998 г. [63]. В исследовании с помощью моноклональных антител к цитокератинам изучалась периферическая кровь 30 больных РМЖ и 13 здоровых добровольцев. Оказалось, что в контрольной группе количество эпителиальных клеток в периферической крови колебалось от 0 до 5 (в среднем 1,5±1,8), в группе больных РМЖ без метастазов в лимфоузлы среднее количество обнаруженных эпителиальных клеток составило 15,9–17,4 клетки, в группе с метастазами в лимфоузлы – 47,4–52,3 клетки, а в группе больных с отдаленными метастазами – 122–140 клеток на 20 мл периферической крови. Другими словами, количество циркулирующих эпителиальных клеток статистически достоверно коррелировало с распространенностью заболевания (pЈ0,001).
   Крупное проспективное многоцентровое исследование с целью изучения роли циркулирующих эпителиальных клеток при диссеминированном РМЖ было предпринято в США в 2001–2003 гг. [57]. В исследование включено 177 больных; у 82% больных на момент включения в исследование были висцеральные метастазы; 68% опухолей были положительными по рецепторам эстрогенов, прогестерона или по двум рецепторам, 26% – по экспрессии гена Her-2/neu; 30% больных были включены в исследование до начала гормонотерапии или иммунотерапии, 67% больных – перед химиотерапией. В контрольную группу вошли 144 здоровых женщины, 99 больных доброкачественными опухолями молочных желез и 101 женщина с другими, не онкологическими заболеваниями. Циркулирующие опухолевые клетки определялись методом проточной цитометрии с помощью флюоресцентно меченных антител, специфичных для эпителиальных клеток (антитела к цитокератинам СК-8,18,19) и для лейкоцитов (СD45). За циркулирующие в периферической крови опухолевые клетки принимались ядросодержащие клетки, отрицательные по экспрессии СD45 [СD45(-)] и экспрессирующие цитокератины [СК(+)]. Циркулирующие эпителиальные клетки крайне редко определялись в контрольной группе – ни у одной из женщин не определялось более 2 клеток на 7,5 мл крови; 2 и более клетки на 7,5 мл периферической крови определялись у 61% больных РМЖ. В основной группе количество циркулирующих эпителиальных клеток до начала лечения статистически достоверно различалось только между больными из группы гормонотерапии и группы химиотерапии. При анализе общей и безрецидивной выживаемости оказалось, что больные с количеством ЦОК менее 5 на 7,5 мл крови имели статистически достоверные преимущества по общей продолжительности жизни (10,1 и более 18 мес, p<0,001) и безрецидивному интервалу (2,7 и 7,0 мес, p<0,001) по сравнению с больными с количеством ЦОК более 5 на 7,5 мл крови. На основании полученных результатов авторы делают вывод о том, что большое количество циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови больных метастатическим РМЖ является независимым фактором неблагоприятного прогноза.
   Приведенные данные указывают на то, что, скорее всего, обнаружение микрометастазов в костном мозге и периферической крови у больных РМЖ свидетельствует о высокой злокачественности процесса и дает возможность выделить группу больных с высоким риском рецидива. Кроме того, состояние костного мозга и периферической крови может использоваться для мониторинга больных, получающих химиотерапию, с целью оценки ее эффективности. Дальнейшее изучение фенотипических характеристик и генотипа солитарных опухолевых клеток в периферической крови и костном мозге имеет значение для выбора новых методов лекарственной терапии c целью направленного воздействия на микрометастазы.