Факторы прогноза при раке молочной железы

Основная задача адъювантного лечения при раке молочной железы (РМЖ) – максимальный эффект при минимальных токсических воздействиях. Она разрешима только путем индивидуализации терапии, т.е. с учетом факторов, предсказывающих эффект от лечения и прогноз течения заболевания. Прогностические факторы коррелируют с выживаемостью независимо от лечения и используются для определения группы пациентов, нуждающихся в дополнительном системном лечении. Предсказывающие факторы (predictive factors) коррелируют с ответом на лечение независимо от прогноза. Некоторые маркеры ассоциированы с прогнозом, некоторые – с ответом на лечение, а есть группа факторов, имеющих как прогностическое, так и предсказывающее значение. Многочисленные исследования решают несколько задач: 1) определение прогностической значимости некоторых маркеров; 2) оценка значения наличия определенных маркеров для ответа на существующие режимы системной терапии; 3) поиск способов прицельного модулирования “неблагоприятных” молекулярных структур (например, HER/2-neu) с помощью новых препаратов.
   Прогностические и предсказывающие факторы можно условно разделить на две группы. К первой относятся морфологические характеристики опухоли (см. таблицу). Хорошо известно прогностическое значение размера опухоли, ее тип роста, гистологической принадлежности, степени гистологической злокачественности, наличия метастазов опухоли в регионарных лимфоузлах и их количества, инвазии кровеносных и лимфатических сосудов. Так, по данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, частота генерализации РМЖ при 10-летнем сроке наблюдения составляет 13,1% в группе больных без регионарных метастазов, 50,8% в группе с одиночными подмышечными депозитами (менее 4) и 82,9% с множественными метастазами [3]. Вторая группа прогностических факторов – это многочисленные и активно изучаемые молекулярные маркеры опухоли.
   До сих пор выбор адъювантного лечения основывался на учете степени местно-регионарного распространения опухоли (система TNM), уровня экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и репродуктивном статусе (или, чаще, возрасте) больных. Как показывают результаты клинических исследований, этой информации недостаточно для планирования адекватного лечения. Настоящая статья посвящена обзору имеющейся информации о значении различных молекулярных маркеров для определения прогноза и выбора терапии при РМЖ.
   Маркеры пролиферации. Во многих исследованиях получены доказательства большого прогностического значения пролиферативной активности опухоли. Использовалось несколько методов для ее оценки. Метод проточной цитометрии не нашел широкого применения из-за необходимости получения значительного объема опухолевой ткани для исследования [20]. Существуют альтернативные методы, в том числе иммуногистохимическое исследование антигенов, связанных с клеточным циклом. Этот метод пригоден для исследования небольших объемов тканей. Ki-67 – ядерный антиген, экспрессируемый в пролиферативной фазе клеточного цикла (фазы G1, S, G2, M) и отсутствующий в фазе G0. Уровень его экспрессии можно определить в срезах из парафиновых блоков с помощью моноклональных антител MIB-1. Установлена корреляция между количеством клеток, экспрессирующих Ki-67, и степенью злокачественности опухоли, а также митотическим индексом. Penault-Llorca [51] установил, что пациенты, опухоли которых экспрессируют Ki-67 более чем в 50% клеток, имеют высокий риск развития рецидива заболевания. Ядерный фосфопротеин митозин также является пролиферативным маркером. Он экспрессируется в фазах G1, S, G2, M и коррелирует с высокой пропорцией клеток в S-фазе и отсутствием гормональных рецепторов. Clark [21] указал на его прогностическое значение. Приведенные исследования, однако, нуждаются в подтверждении.
   Предсказывающее значение маркеров пролиферации также давно исследуется. Имеются предварительные данные нескольких относительно небольших клинических исследований, свидетельствующие о том, что высокие показатели различных маркеров опухолевой пролиферации (высокий пролиферативный индекс, III степень гистологической злокачественности, уровень экспрессии Ki-67і20%) ассоциируются с большей вероятностью полного регресса опухоли в ответ на химиотерапию [34, 54]. Во многих исследованиях высокая степень гистологической злокачественности ассоциировалась с большей частотой полных морфологических регрессов (pCR) после различных режимов неоадъювантной химиотерапии [9, 54]. В исследовании Kuerer [43], включавшем 372 больных РМЖ (медиана наблюдения 58 мес), при мультивариантном анализе лишь степень злокачественности и эстроген-рецепторный (ЭР) статус опухоли оказались независимыми факторами, предсказывающими полный регресс (pCR) опухоли и благоприятные отдаленные результаты. Тем самым было подтверждено одновременно и предсказывающее, и прогностическое значение этих признаков. Vincent-Salomon [77] при проведении неоадъювантной антрациклинсодержащей химиотерапии 55 пациентам с местно-распространенным РМЖ сравнивал значимость различных маркеров пролиферации. Оказалось, что и фракция клеток в S-фазе, и митотический индекс, и уровень Ki-67 имели достоверное предсказывающее значение. Но наиболее значимым был митотический индекс: при его уровне более 17 на 3,3 мм² частота полных морфологических регрессов достигала 50%, при уровнях митотического индекса ниже порогового значения – лишь 7%. Более того, динамика изменения митотического индекса в процессе лечения имела также и прогностическое значение: при его значительном снижении, даже в случаях большого размера остаточной опухоли, прогноз становился более благоприятным. Авторы предлагают использовать динамику изменения митотического индекса в качестве суррогатного прогностического маркера отдаленных результатов лечения. Интересно, что в исследовании Aas [7] было отмечено, что в случаях, когда высокий митотический индекс и показатель Ki-67 ассоциированы с мутацией гена р53, вероятность значительного эффекта неоадъювантной химиотерапии крайне низка, а отдаленные результаты лечения значительно ухудшаются. Следует оговорить, что все приведенные исследования также не обладают достаточным уровнем воспроизводимости и необходимой степенью достоверности для внедрения их результатов в клиническую практику.
   Рецепторы эстрогенов и прогестерона. Существует два основных метода определения концентрации гормональных рецепторов в опухоли. При использовании биохимического метода концентрация рецепторов 10 фмоль на 1 мг цитозольного протеина для эстрогенов и 20 фмоль на 1 мг белка для прогестерона считается пороговой для оценки рецепторного статуса опухоли. Однако в последние годы основным методом определения уровня гормональных рецепторов при РМЖ стал иммуногистохимический. Он не требует деструкции образцов и, кроме того, дает возможность определить истинную концентрацию гормональных рецепторов в опухолевой ткани [38].
   Прогностическое значение ЭР-статуса опухоли объясняется его корреляцией с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилой возраст, низкая степень гистологической злокачественности, низкая S-фракция, низкий пролиферативный индекс. По данным Thorpe [72], в отсутствие адъювантной гормонотерапии показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных с ЭР-положительными опухолями при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах на 20% выше, чем у пациентов с ЭР-отрицательными опухолями. Результаты другого исследования [23] подтверждают, что и при отсутствии регионарных метастазов различие безрецидивной выживаемости также существует, хотя оно менее выражено.
   Необходимо отметить, что эти наблюдения ограничиваются достаточно небольшим 5-летним сроком. Появляются сообщения о том, что некоторые рецептор-положительные (ЭР+) опухоли характеризуются отсроченным агрессивным потенциалом. Эти опухоли биологически и патогенетически отличны от рецептор-отрицательных (ЭР-) РМЖ, на что мы указывали ранее [1]. Ravdin [59] сообщил результат анализа более 17 000 случаев РМЖ T1N0М0 при сроке наблюдения 10 лет и более. Оказалось, что у больных с ЭР(-)-опухолями показатель смертности достигает максимума через 3 года после окончания лечения, в то время как при ЭР(+)-опухолях этот показатель нарастает медленно и достигает пика через 8,5 года. Как полагает Ravdin, сам рецепторный статус не имеет прогностического значения. Значимыми факторами являются лишь размер опухоли и степень гистологической злокачественности. На самом деле речь идет о различном времени удвоения [ВУ] (т.е. скорости роста) скрытого системного заболевания – с коротким ВУ (менее 90 дней) при ЭР(-)-опухолях и продолжительным (100–200 дней и более) при ЭР(+)-опухолях [2]. Следовательно, уровень экспрессии стероидных гормонов следует относить и к предсказывающим, и к прогностическим маркерам.

   Хорошо известно, что присутствие гормональных рецепторов определяет высокую эффективность эндокринотерапии. Этот факт доказан многочисленными проспективными исследованиями с 1-м уровнем достоверности. В последнее время появляются сообщения о предсказывающем значении этих маркеров в отношении неоадъювантной химиотерапии, основанной на применении антрациклинов и таксанов. У больных РМЖ ЭР(-) чаще регистрировался полный морфологический регресс [5, 14, 73]. В исследовании ECTO [29] c участием НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова после неоадъюавантной химиотерапии доксорубицин/паклитаксел ґ4 → CMF ґ4 полный морфологический регресс (pCR) наблюдали у 45% больных с ЭР(-)-опухолями и лишь у 10% больных с ЭР(+)-опухолями. В указанное исследование включены 1355 больных. В исследовании Untch [73], включавшем 460 пациентов, проводили неоадъювантную химиотерапию эпирубицином и паклитакселом в стандартном и дозоуплотненном варианте. При ЭР(-)-опухолях полный морфологический регресс отмечен в 26% случаев, при ЭР(+)-опухолях – лишь в 8%. Подобное наблюдение имелось в исследовании Bottini [14]. После первичной терапии эпирубицином в сочетании с тамоксифеном или без него pCR отмечен у 23,4% больных с ЭР(-)-опухолями и лишь у 4,6% пациентов с ЭР(+)-опухолями. Buzdar [16] сообщил о результатах ретроспективного анализа результатов лечения достаточно большой группы больных – 1292 пациентки. Независимо от лечебного режима и продолжительности неоадъювантной химиотерапии полный морфологический регресс достоверно чаще наблюдался у больных с ЭР(-)-опухолями. Aвторы предполагают, что в группе больных с ЭР(+)-опухолями неоадъювантная химиотерапия, возможно, не будет иметь преимуществ перед эндокринотерапией. В рамках этой проблемы нами выполнено рандомизированное исследование впервые в мировой практике [62]. С 1998 по 2004 г. в исследование были включены 152 постменопаузальных больных РМЖ с ЭР(+)- и/или ПР(+)-опухолями. Из них 74 женщины получали неоадъювантную химиотерапию по схеме АТ (доксорубицин + паклитаксел, 4 курса каждые 3 нед); 78 женщин получали неоадъювантную эндокринотерапию (аромазин 25 мг или аримидекс 1 мг ежедневно) в течение 3 мес. Общий объективный ответ опухоли на ингибиторы ароматазы и на химиотерапию статистически не различался (аромазин – 78,9%, аримидекс – 75%, химиотерапия АТ – 75,6%, p>0,05). Частота pCR была примерно одинаковой в сравниваемых группах и достаточно низкой (5–6%). В группе больных, получавших химиотерапию, наиболее частыми побочными токсическими эффектами были: алопеция (79,3%), нейтропения III–IV степени (43,1%), нейропатия II степени (30%), кардиотоксичность I–II степени (6,8%). Эндокринотерапия переносилась хорошо (приливы – 23%, редкие случаи артралгии – 6%). Таким образом, впервые в мире было показано, что неоадъювантная эндокринотерапия (аромазин, аримидекс) не уступает первичной химиотерапии (АТ) по частоте объективных ответов у постменопаузальных больных с ЭР(+)/ПР(+)-опухолями.
   Her-2/neu – протоонкоген, кодирующий рецептор 2 человеческого эпидермального фактора роста (c-erbB-2) относится к группе рецепторов тирозинкиназы. Гиперэкспрессия этого онкогена наблюдается в 25–30% случаев РМЖ и ассоциируется с плохим прогнозом как при наличии регионарных метастазов [32, 64], так и при их отсутствии [8]. На ASCO в 2004 г. Sun [68] представил результаты ретроспективного анализа результатов лечения 906 больных РМЖ без регионарных метастазов при 6-летнем сроке наблюдения. При мультивариантном регрессионном анализе только Her-2/neu имел самостоятельное прогностическое значение безотносительно размера опухоли и гормонально-рецепторного статуса. В наибольшей степени прогностическое значение экспрессии Her-2/neu проявлялось в группе со средним и высоким риском рецидива по Сан-Галленовской классификации. Авторы предлагают с помощью определения уровня экспрессии Her-2/neu выделять среди больных с клинически ранними стадиями РМЖ (рN0) нуждающихся в системной адъювантной терапии, что, однако, требует подтверждения.
   Особый интерес представляет изучение прогностической значимости Her-2/neu при раке in situ. В крупном исследовании, проведенном в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова [6], включавшем 151 больную РМЖ in situ, частота местных рецидивов инвазивного рака после органосберегающих операций оказалась одинаковой у больных с Her-2/neu(+)- и Her-2/neu(-)-опухолями (16 и 14% соответственно). По-видимому, сверхэкспрессия Her-2/neu при карциноме in situ, как и экспрессия рецепторов стероидных гормонов, не определяет инвазивный потенциал этих опухолей и не обладает высокой прогностической значимостью в этой фазе прогрессии рака. Поэтому использование в программах химиопрофилактики РМЖ агентов, блокирующих рецепторы гена Her-2/neu, едва ли перспективно.
   Есть определенная информация о предсказывающем значении Her-2/neu. В ряде исследований показано, что адъювантная химиотерапия в режиме CMF более эффективна у больных с Her-2/neu(-)-опухолями [67, 70]. Однако пока эти данные недостаточно убедительны и не дают возможности сделать определенные терапевтические рекомендации.
   Есть сообщения, что повышенная экспрессия Her-2/neu определяет высокий эффект адъювантной терапии антрациклинами [49, 50, 58, 71]. В большом исследовании NSABP B-11 [50] больные РМЖ N+, ER- получали адъювантное лечение фенилаланином, 5-фторурацилом с доксорубицином или без него. В группе пациентов с гиперэкспрессией Her-2/neu, получавших доксорубицин, наблюдали значительное улучшение показателей безрецидивной выживаемости.
   В исследовании CALGB 8541 [49] сравнивали три дозы доксорубицина (низкая, средняя, высокая) в режиме FAC у женщин, страдающих РМЖ с регионарными метастазами. Само увеличение дозы доксорубицина не сказалось на увеличении показателей выживаемости. Однако при подгрупповом анализе в группе с гиперэкспрессией Her-2/neu отмечено достоверное улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости при применении средней и высокой дозы доксорубицина. При более длительном наблюдении эти результаты подтвердились [71]. Схожие результаты получены в отношении неоадъювантной антрациклинсодержащей химиотерапии. Зарегистрирована высокая эффективность средних и низких доз эпирубицина в группе с гиперэкспрессией Her-2/neu [53]. В 2004 г. на ASCO Del Mastro [27] представил результаты крупного итальянского исследования (731 больная) с периодом наблюдения 6,7 года. Было установлено, что гиперэкспрессия Her-2/neu является неблагоприятным прогностическим фактором, однако применение дозоуплотненной (dose-density) химиотерапии по схеме FEC является наиболее целесообразной именно в этой группе и фактически нивелирует неблагоприятное прогностическое влияние гиперэкспрессии Her-2/neu как в отношении безрецидивной, так и в отношении общей выживаемости. Наоборот, в исследовании Ravdin [58] не подтвердилось значимое влияние экспрессии Her-2/neu на эффективность адъювантной терапии РМЖ антрациклинами. В 2000 г. Национальный институт здоровья США (NIH), рассматривая этот вопрос, не рекомендовал применение антрациклинсодержащей терапии при РМЖ с гиперэкспресссией Her-2/neu из-за противоречивых результатов исследований. Возможно, одна из причин несовпадения результатов – использование различных методик и реактивов для определения экспрессии Her-2/neu. Некоторые наборы антител сегодня считаются недостаточно точными и не используются. В настоящее время наиболее точным принято считать FISH-тест (fluorescence in situ hybridization). Он совпадает с результатами иммуногистохимических тестов примерно в 80% случаев. В целом можно отметить, что ни одно из проведенных исследований не предоставило убедительных заключений с максимальной степенью достоверности (уровень 1). Лишь некоторые исследования достигли 2-го уровня достоверности.
   В последнее время этот вопрос изучается несколько в ином ракурсе. Стало известно, что часто наблюдается коамплификация Her-2/neu и топоизомеразы IIa – известной мишени для антрациклинов [22]. Это может служить объяснением высокой эффективности антрациклинов в случае доказанной амплификации Her-2/neu. Еще в 1996 г. Jarvinen [42] при изучении 230 случаев РМЖ обнаружил, что экспрессия топоизомеразы IIa ассоциировалась с высокой пролиферативной активностью опухоли (S-фракцией), низким содержанием гормональных рецепторов, анеуплоидией и гиперэкспрессией c-erbB-2. Корреляция экспрессии топоизомеразы с известными предсказывающими факторами позволила авторам предположить, что этот фактор также может иметь самостоятельное предсказующее значение. Предположение подтвердилось в дальнейших исследованиях. Coon и соавт. [22] в 2002 г. сообщили, что в их исследовании наличие амплификации топоизомеразы II являлось значимым предсказывающим фактором. Необходимо отметить, что во всех случаях амплификации топоизомеразы II наблюдали также амплификацию Her-2/neu, но не наоборот, что подтверждает идею взаимосвязи этих онкогенов, соседствующих в 17-й хромосоме. Авторы предложили обратить внимание на предсказывающее значение амплификации топоизомеразы II и продолжить исследования. Подобные результаты получила также группа французских исследователей. Так, исследование MacGrogan [46] включало 125 больных РМЖ. Поскольку топоизомераза II изучается сравнительно недавно, пока речь идет только о непосредственных результатах лечения. Однако все приведенные исследования являются ретроспективными и пока не дают убедительных оснований для использования определения топоизомеразы в клинической практике. В настоящее время проводится несколько современных проспективных исследований для окончательного определения значения экспрессии топоизомеразы II.
   В пользу какого-либо влияния экспрессии Her-2/neu на эффективность терапии таксанами пока не получено убедительных доказательств [35, 75]. Однако окончательные выводы делать пока преждевременно. В работе А.С.Арзуманова [4,5] частота полных клинических ответов на неоадъювантную химиотерапию АТ (доксорубицин 60 мг/м² + паклитаксел 200 мг/м² 4 цикла каждые 3 нед) оказалась в 2 раза выше при опухолях с гиперэкспрессией Her-2/neu (42,8% против 21,4%, p<0,05). В исследовании Di Leo [28] 176 больных диссеминированным РМЖ получали монотерапию доксорубицином или доцетакселом на рандомизированной основе. В группе с гиперэкспрессией Her-2/neu частота регрессов была выше при терапии как доцетакселом, так и доксорубицином, однако в наибольшей степени это различие относилось к доцетакселу. Авторы высказывают гипотезу, что группа с амплификацией Her-2/neu может быть гетерогенной по чувствительности к антрациклинам и таксанам и, возможно, это связано с молекулярными маркерами р53 и топоизомеразой IIa. Эта гипотеза в настоящее время проверяется в двух рандомизированных исследованиях.
   Как влияет гиперэкспрессия Her-2/neu на эффективность гормональной терапии, сообщения противоречивые [24, 30, 58]. Впервые в рамках рандомизированного исследования 024 “Летрозол против тамоксифена в неоадъювантной терапии рака молочной железы” с участием НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова было показано очевидное преимущество ингибиторов ароматазы над антиэстрогенами у больных с с-erbB-2-положительными опухолями (объективный ответ 88% против против 21%, p=0,0004) [31]. Zhu [81] также сообщает о высокой эффективности неоадъювантной терапии ингибиторами ароматазы при наличии амплификации или гиперэкспрессии Her-2/neu. Однако эти данные нуждаются в подтверждении в других исследованиях.
   Целесообразность определения экспрессии Her-2/neu для клинической практики заключается прежде всего в отборе пациентов для терапии моноклональными антителами к этому антигену (препарат трастузумаб или герцептин). Это вторая (после гормональных рецепторов) ситуация, когда получены доказательства (с 1-м уровнем достоверности) эффективного использования молекулярного маркера в клинической практике. В пилотных клинических исследованиях трастузумаба при метастатическом РМЖ показана его высокая эффективность [61]. Широко используется определение экспрессии Her-2/neu для отбора больных местно-распространенным и метастатическим РМЖ для лечения трастузумабом. В настоящее время изучается эффективность этого препарата в комбинации с различными адъювантными режимами химиотерапии при операбельном РМЖ.
   Широко изучается также прогностическое значение активаторов и ингибиторов плазминогена – энзимов протеолиза, участвующих в процессах клеточной инвазии и метастазирования. В многочисленных исследованиях [25, 36, 40] показано, что высокий уровень uPA (сывороточного урокиназоподобного активатора плазминогена) и его ингибиторов PAI-1, PAI-2 свидетельствует о плохом прогнозе у больных РМЖ с метастазами и без метастазов в лимфоузлах. Предпринимаются попытки использовать информацию об этих факторах для отбора пациентов, нуждающихся в адъювантной терапии. Janicke [41] провел проспективное рандомизированное исследование в группе пациентов без метастазов в лимфоузлах. Пациенты с низкими уровнями активаторов и ингибиторов плазминогена не получали адъювантной терапии. Пациенты с высокими уровнями этих энзимов путем рандомизации определялись либо в группу наблюдения, либо в группу, получавшую адъювантную химиотерапию CMF. Первый важный вывод исследования после 3-летнего периода наблюдения – достоверное различие в частоте рецидива заболевания между группами с низкими и высокими уровнями uPA и PAI-1, PAI-2 (6,7% против 14,7%, p<0,001). Второй вывод – достоверное различие в частоте рецидива заболевания у больных РМЖ с высоким уровнем uPA, получавшими и не получавшими адъювантную химиотерапию (9% против 19%, p<0,05) [37]. Эти результаты, однако, нуждаются в подтвеждении в других исследованиях.
   Прогностические маркеры, влияющие на ангиогенез. Известно, что даже минимальный РМЖ (объем около 1 см³) не может расти без собственной сосудистой сети. На ее формирование влияет множество факторов. О прогностическом значении ангиогенеза в опухоли впервые упоминает Weidner [79], сообщивший о прямой связи между плотностью сосудистой сети вокруг опухоли и числом регионарных и отдаленных метастазов при изучении 49 случаев инвазивного РМЖ. Однако дальнейшие исследования выявили субъективность оценки сосудистой сети в опухоли и не подтвердили эти результаты [74].
   К настоящему времени обнаружены многочисленные факторы ангиогенеза, возможно, имеющие прогностическое значение. Среди них эндотелиальный фактор роста (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (известный также как тимидинфосфорилаза), семейство факторов роста фибробластов. Пока в большинстве сообщений отрицается самостоятельное прогностическое и предсказывающее значение этих факторов, за исключением отрицательной корреляции с уровнем гормональных рецепторов [47].
   Прогностические факторы, влияющие на апоптоз. Наиболее изучен митохондриальный протеин Bcl-2, ингибирующий запрограммированную клеточную смерть. In vitro его ингибирующее влияние доказано, однако in vivo получены парадоксальные результаты [48] – повышенная экспрессия bcl-2 ассоциировалась с увеличением выживаемости. Возможно, это объясняется тесной связью между экспрессией bcl-2 и экспрессией эстроген-рецепторов, а также низкой пролиферативной активностью. Однако bcl-2 не является независимым прогностическим фактором.
   В отношении предсказывающего значения bcl-2 также имеются противоречивые данные. В нескольких последних исследованиях установлено, что при гиперэкспрессии bcl-2 уменьшается эффективность химиотерапии [15, 57]. В более ранних исследованиях не выявлено какой-либо предсказывающей роли bcl-2 [13, 55].
   Многочисленные исследования посвящены изучению роли р53 –гена-супрессора, локализующегося в 17-й хромосоме. Мутация р53 представляет собой наиболее распространенный генетический дефект при раке многих локализаций и наблюдается примерно в 20% “спорадических” случаев и в половине случаев семейного РМЖ. Мутация этого гена ведет к нарушению регуляции клеточного цикла и апоптоза. Лабораторными исследованиями установлено, что клетки с мутацией р53 устойчивы к воздействию излучения и химиотерапевтических агентов, обычно вызывающих апоптоз [44]. Есть сообщения об отрицательном влиянии р53 на безрецидивную и общую выживаемость. По данным R.McLaughlin [48], который изучал 108 больных РМЖ II стадии, гиперэкспрессия р53 оказывает отрицательное влияние на безрецидивную и общую выживаемость. Bonnefoi и соавт. [12] опубликовали результаты ретроспективной оценки влияния р53 на отдаленные результаты лечения 187 пациентов. В мультивариантном анализе достоверно было показано отрицательное влияние экспрессии р53 на безрецидивную и общую выживаемость. В настоящее время для выяcнения роли р53 проводится рандомизированное исследование EORTC 10994/BIG 00-01.
   При изучении предсказывающего значения р53 в отношении химиотерапии CMF не получено убедительных данных [13, 26]. Есть предварительные данные о том, что гиперэкспрессия р53 оказывает отрицательное влияние на эффект терапии антрациклинами [10, 13, 34].
   В доклинической фазе испытаний показано, что отсутствие гиперэкспрессии р53 свидетельствует о высокой эффективности таксанов [78, 80]. Однако клинические испытания пока не подтвердили эти сведения [63].
   Исследования генома. В последние несколько лет во всем мире активно исследуется генная экспрессия при РМЖ методами микроанализа ДНК. Результаты этих исследований применимы к прогнозу при РМЖ, предсказанию эффекта терапии и даже к классификации РМЖ по особенностям генома.
   Perou [52] выделяет 5 типов РМЖ по особенностям экспрессии генов: люминальный (подтипы А и Б), базальный, тип Her2+, группа с экспрессией “нормального” генного профиля. При этом авторы полагают, что эта классификация будет иметь клиническое применение: базальный и Her2+ типы имеют наихудший прогноз, тогда как для люминального типа характерны высокие показатели выживаемости [64]. Ретроспективный анализ основывался на 84 случаях. Два года спустя авторы повторили исследование уже на 122 образцах, используя определение экспрессии 200 генов [66] и результаты подтвердились.
   Van’t Veer и соавт. [76] путем микроанализа составили “портрет” из 70 генов, определяющий неблагоприятный исход заболевания. Из 295 пациентов этот генный набор имели 180, не имели 116; 10-летняя выживаемость составила 54,6 и 94,5% соответственно. Работа также основана на ретроспективном анализе. В настоящее время идет проспективное клиническое исследование с использованием коммерчески доступных наборов антител для оценки потенциальной возможности клинического применения этого метода.
   Одно из наиболее перспективных исследований провел Pusztai [56]. Он предлагает алгоритм исследования пяти генов, который позволил с точностью до 75% предсказать вероятность полного морфологического регресса при неоадъювантной химиотерапии паклитакселом с последующим режимом FAC. Однако проблема заключается в низкой чувствительности теста , которая равна всего 50%.
   Группа американских исследователей под руководством Chang [18] изучала генетические предпосылки к первичной и приобретенной резистентности РМЖ к доцетакселу. Были обнаружены существенные генетические различия между чувствительными и первично-резистентными опухолями, причем эти различия исчезали в процессе лечения по мере возникновения приобретенной резистентности к доцетакселу. Авторы полагают, что дальнейшие исследования могут более определенно установить молекулярный профиль, определяющий формирование резистентности к доцетакселу.
   Группа японских исследователей, возглавляемая Ikeda [39], с помощью ДНК-анализа установила, что опухоли, чувствительные и резистентные к доцетакселу, существенно различаются по 76 генам. Однако предлагаемые методы анализа достаточно трудоемкие, дорогостоящие и мало применимы в клинике. Необходимы дальнейшие разработки более чувствительных и специфичных методик. Во всех приведенных выше исследованиях использовались свежие и замороженные образцы тканей, однако разрабатываются более удобные для применения в клинике возможности анализа ДНК по тонкоигольному аспирату: над этим работают Symmans и соавт. [69], а также по парафиновым блокам тканей – исследования Ma и соавт. [45].   

Заключение
   В настоящее время к широкому клиническому использованию рекомендованы лишь несколько из перечисленных опухолевых маркеров, а именно: Ki-67, ЭР, ПР, Her-2/neu. Весьма вероятно, что другие названные факторы имеют большое самостоятельное значение, однако пока существует дефицит информации для окончательных выводов по различным причинам (немногочисленные исследования, неоднородность и невысокое качество применяемых методов оценки молекулярных маркеров и т.д.). Необходимы общие усилия для устранения этих методологических погрешностей и скорейшего получения достоверной информации. Очень перспективными представляются исследования генома. Вероятно, разработка конструктивных технологий для изучения генома в адекватно спланированных проспективных клинических исследованиях, с одной стороны, и знание роли различных молекулярных маркеров – с другой, позволят разработать оптимальную модель для оценки “индивидуального” риска рецидива у конкретного больного и выбора адекватного метода лечения.