ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВЫХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

    Высокие показатели удельного веса злокачественных новообразований желудка, выявленных в IV стадии развития неопластического процесса, свидетельствуют о крайне неудовлетворительном состоянии его диагностики. Одной из фундаментальных проблем патологии желудочного эпителия является дифференциация реактивных и регенераторных пролифераций от истинных предраковых пролифераций и рака желудка, диагностические и интерпретационные трудности которых диктуют необходимость более тесной кооперации между собой патоморфологов и клиницистов с целью более точной их оценки и диагностики.

    Совещание экспертов ВОЗ (1972) признало, что с морфологической точки зрения предраковые состояния существуют, причем существуют предраковые состояния (или фоновые) и предраковые изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ). Предраковые изменения СОЖ – это гистологически доказанные изменения, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. К ним, по мнению большинства исследователей, относится эпителиальная дисплазия и перестройка эпителия по кишечному типу.

    На сегодняшний день известно, что большинство желудочных раков развивается из очагов эпителиальной дисплазии, которая может быть найдена в хорошо известных предраковых состояниях: хронический гастрит, полипы, хроническая пептическая язва желудка и др. Стойкое существование дисплазии средней и особенно тяжелой степени рассматривается в качестве маркера достаточно быстрого развития рака желудка в зонах ее локализации и, таким образом, длительное наблюдение за пациентами с дисплазией значительно повышает шансы диагностики рака желудка на ранних стадиях его развития. По мнению большинства авторов, кишечная метаплазия, также, является предраковым состоянием  слизистой оболочки желудка и патогенетически связанна с раком желудка, особенно с его кишечным типом. В настоящее время различают несколько подтипов кишечной метаплазии. Таким образом, в настоящее время твердо установлено, что рак желудка появляется не сразу, а является лишь последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предраковыми.

    Несмотря на то, что диагноз предраковых изменений СОЖ является морфологическим, нельзя забывать, что первым и наиболее эффективным шагом для их диагностики является методически правильно выполненная эндоскопическая биопсия. В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения, касающиеся целенаправленной эндоскопической диагностики предраковых изменений СОЖ. В то же время, как показали исследования, выполнение рутинных неприцельных биопсий не привело к увеличению выявления дисплазии и рака желудка. Возможности лучевых методов исследования в выявлении предраковых изменений СОЖ вообще игнорируются и практически не освещены в литературе. Нет окончательного и единого представления о месте и роли данных методов исследования в комплексе методов диагностики предраковых изменений СОЖ. Попытка комплексного использования данных методов исследования в диагностике предраковых изменений СОЖ – лишь начальный этап использования лучевых и эндоскопических методов исследования в диагностике указанной патологии. Многие положения этого направления ещё не получили полного аргументированного обоснования и широкого клинического признания, и требуют дальнейшего изучения.

    Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей комплексного использования лучевых, эндоскопического и морфологического методов исследования в диагностике предраковых изменений СОЖ.

    Материал и методы исследования.

    В процессе морфологического изучения гастробиопсий и резецированных желудков было обнаружено 223 (57,2+3,3%) случая предраковых изменений слизистой оболочки желудка, из них 144 (64,6+3,9%) случая эпителиальной дисплазии и 79 (35,4+5,4%) случаев кишечной метаплазии, причем легкая дисплазия встретилась в 59 (26,5%) случаях, средняя в 51 (22,9%), тяжелая в 34 (15,2%). Всем больным было выполнено комплексное рентгено-эндоскопическое исследование желудка с прицельной множественной биопсией подозрительных участков слизистой оболочки.

    Результаты.

    На основании результатов проведенного исследования были установлены макроскопические признаки поражения стенки желудка, позволившие с определенной долей уверенности обнаружить предраковые изменения СОЖ.

    Так, к рентгенологическим признакам, позволившим наиболее  целенаправленно обнаруживать предраковые изменения СОЖ, были отнесены: ограниченное нарушение эластичности (ригидность) стенки желудка, ограниченная деформация контура стенки желудка, ограниченная неровность контура стенки желудка, ограниченная раздвоенность контура стенки желудка, ограниченная нечеткость контура стенки желудка, патологический рельеф на ограниченном участке, «депо» контрастного вещества на рельефе или на контуре. Все признаки обнаруживались на ограниченном участке стенки желудка, не превышали по своей протяженности 3,0 см и, по своей сути, явились в большинстве случаев отображением хорошо известных предраковых (фоновых) состояний желудка. К эндоскопическим признакам были отнесены: ограниченная неровность слизистой оболочки, ограниченная отечность слизистой оболочки, ограниченное изменение цвета слизистой оболочки, ограниченная гиперплазия и полиповидное образование слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки. Необходимо отметить, что все вышеперечисленные рентгенологические и эндоскопические признаки выявлялись на фоне неизмененной моторно-эвакуаторной функции желудка (рис.1-4).

                                 Эпителиальная дисплазия средней степени

                                        Рис.1а.                       Рис.1б.                               Рис.1в.

                                                  Рентгеноскопия.   Эндоскопия.                   Гистология.

                                      Рис.2а.                           Рис.2б.                            Рис.2в.

                                               Рентгеноскопия.       Эндоскопия.                 Гистология.                                     

    За время динамического наблюдения за группой больных с предраковыми изменениями СОЖ в сроки от 2 недель до 7 лет удалось проследить динамику выявленных изменений у 133 больных, причем больные с эпителиальной дисплазией составили 63, с кишечной метаплазией – 13, с морфологически установленным хроническим гастритом – 57 (больные с хроническим гастритом находились под динамическим наблюдением только при наличии у них макроскопических признаков поражения стенки желудка). Прогрессирование эпителиальной дисплазии было отмечено у 7 (11,1%) больных, стабилизация процесса отмечена в 20 (31,7%) случаях и обратному развитию подверглось 36 (57,1%) случаев эпителиальной дисплазии. Эпителиальная дисплазия на фоне предшествующей кишечной метаплазии за время динамического наблюдения была выявлена у 6 (46,2%) больных. Из всей группы больных в 8 (6%) случаях на фоне хронического гастрита как в сочетании с кишечной метаплазией и дисплазией, так и без предшествующих предраковых изменений СОЖ было выявлено появление малигнизации и рака желудка. Необходимо отметить определенную условность полученных результатов, так как они в известной степени зависели от субъективной оценки визуальной картины, получаемой посредством различных методов исследования, от чего зависела точность выбора места биопсии, а также количество и качество материала, что, в свою очередь, непосредственно влияло на результаты морфологического исследования.

    И все же, анализ результатов проведенного исследования позволяет заключить, что любые диспептичесике жалобы, предъявляемые пациентами (начиная с возрастной группы 31 – 40 лет) следует рассматривать как абсолютные показания к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка. Расширение показаний к рентгено-эндоскопическому исследованию желудка, с учетом особенностей практически бессимптомного развития предраковых изменений СОЖ с одной стороны и невозможности выявления их клиническими методами с другой, будет способствовать более раннему и своевременному выявлению не только предраковых изменений СОЖ, но и рака желудка. Одним из важных условий выявления предраковых изменений СОЖ является комплексное использование лучевых, эндоскопического и морфологического методов исследования, а также знание их макроскопической семиотики.

(Вопросы онкологии.-1994.-Т.40.- С.346-349.; Вопросы онкологии. - 1996. - Т.42. - С.91-92.)