|
Рак мочевого пузыря
Макроскопически различают
папиллярный и солидный рак.
Папиллярный рак является
экзофитной железистой формой опухоли, имеет
ворсинчатое строение и напоминает цветную
капусту. Ворсинки сидят на широкой плоской ножке,
опухоль – на широком основании.
Наболее частая
локализация новообразования – область дна,
шейки пузыря, мочеточниковых отверстий, однако
опухоли могут располагаться в любом месте.
Ворсинки склонны к изъязвлению и распаду.
При гистологическом
исследовании выявляют признаки деструктивного
роста, жирового перерождения, некроз, полиморфизм
эпителия, атипию клеток, увеличение ядер и т.п.
Солидный рак может
проявляться как экзо- или эндофитная
инфильтрирующая опухоль. Экзофитная опухоль –
бугристые образования, выступающие в полость
мочевого пузыря с утолщенной, отечной, матовой,
шероховатой слизистой оболочкой, склонной к
некрозу, кое-где покрытой гнойными пленками,
фибрином. При эндофитной форме опухоль почти не
выступает в мочевой пузырь, очень быстро
проявляет бурный инфильтративный рост.
Слизистая оболочка над ней отечна,
гиперемирована, изъязвлена, с очагами
кровоизлияний.
Микроскопически эта форма
рака представляет собой опухоль с очень развитой
стромой, выраженной ана- и метаплазией эпителия,
злокачественным клеточным полиморфизмом и
атипией. Чаще наблюдают в области дна и шейки
мочевого пузыря.
В мочевом пузыре может
развиваться также железистый рак
(аденокарцинома) метапластического или
эмбрионального (из мочевого протока) генеза.
По гистологическому
строению различают переходноклеточную
папиллому, переходноклеточный
высокодифференцированный рак,
переходноклеточный умереннодифференцированный
рак, анаплазированный рак, плоскоклеточный рак,
аденокарциному.
Метастазирование
осуществляется по лимфатическим (в регионарные
лимфатические узлы таза по ходу подвздошных и
запирательных сосудов, реже – по нижней полой
вене и аорте) и кровеносным путям (в печень, почки,
легкие, над- почечники, кости и т. п.).
Характерным для рака этой
локализации является распространение опухоли по
внутренней поверхности мочевого пузыря и, в
толщу его стенки, а также имплантация ее по
мочевым путям и прорастание в окружающие органы
и ткани.
Дифференцированные опухоли
метастазируют обычно гематогенным путем,
недифференцированные – преимущественно
лимфогенным и прямой инвазией.
Классификация
рака мочевого пузыря по системе ТNМ (5-е издание,
1997)
Классификацию используют
только для рака мочевого пузыря за исключением
папилломы. Необходимо гистологическое или
цитологическое подтверждение диагноза.
ТNМ –
клиническая классификация
Т – первичная опухоль
При множественных опухолях
добавляют индекс m при наличии сопутствующего
рака in situ – индекс is.
ТX – недостаточно данных для
оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не
определяется.
Тis - carcinima in situ: “плоская
опухоль”.
Та – неинвазивная
папиллярная карцинома.
Т1 – опухоль распространяется
на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 – опухоль распространяется
на мышцу.
Т2а – опухоль
распространяется на поверхностную мышцу
(внутренняя половина).
Т2Ь – опухоль
распространяется на глубокую мышцу (наружная
половина);
ТЗ – опухоль
распространяется на околопузырную клетчатку.
ТЗа - микроскопически.
ТЗЬ – макроскопически (экстравезикальный
конгломерат).
Т4 – опухоль распространяется
на любую из следующих структур: предстательную
железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную
стенку.
Т4а – опухоль
распространяется на предстательную железу или
матку, или влагалище.
Т4Ь – опухоль
распространяется на стенку таза или брюшную
стенку.
Описание символов N, M, pTNM,
G см. в разделе "Опухоли лоханки и
мочеточника"
Клиника
опухолей мочевого пузыря в начальных стадиях
скудна. Наиболее частым симптомом заболевания
является интермитгирующая микрогематурия или
макрогематурия и дизурия. Гематурию как первый
симптом наблюдают у 75 % больных, дизурию – у 30 %.
Гематурия может быть тотальной, с бесформенными
сгустками, при локализации опухоли в области
шейки – терминальной. Гематурия по частоте и
интенсивности часто не зависит от размеров
новообразования. Она может начаться среди
полного здоровья и также внезапно закончиться,
чтобы повториться без видимой причины через
неопределенное время, даже через несколько лет.
Достаточно часто присоединяется инфекция,
развивается цистит, восходящий пиелонефрит,
возникают дизурические явления – частые
болезненные позывы на мочеиспускание. Опухоль,
постепенно инфильтрируя стенку мочевого пузыря,
вызывает интенсивную боль, некротизируется, что
еще больше способствует инфекции и усиливает
дизурические явления, моча становится мутной,
зловонной.
Емкость пузыря
уменьшается, возникают частые невыносимые
тенезмы. Опухоль сдавливает интрамуральную
часть одного или обоих мочеточников, нарушается
функция почек, развивается ХПН (хроническая
почечная недостаточность), уретерогидронефроз,
пионефроз.
Дифференциальная
диагностика.
Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать
с хроническим циститом, воспалительными
процессами после облучения органов таза,
вторичными опухолями, прорастающими в пузырь из
смежных органов (предстательная железа, матка,
прямая кишка), эндометриозом, феохромоцитомой и
др.
Для этого анализируют
результаты всех диагностических методов, однако,
ведущим среди них является гистологическое
исследование.
Прогноз у
больных раком мочевого пузыря зависит от стадии
процесса, гистологической формы опухоли,
промежутка времени от выявления заболевания до
операции и характера лечения.
Рецидивирование
опухоли наблюдают в среднем у 50 % больных,
пятилетняя выживаемость при раннем выявлении и
своевременном лечении составляет 70,4 %,
десятилетняя – около 20 %.
Диагностика.
Основным методом является цистоскопия.
При наполненном пузыре и
отсутствии или незначительных явлениях цистита
можно увидеть ворсинчатую или бугристую опухоль,
определить ее локализацию, размеры, отношение к
устьям мочеточников, наличие ножки, ее длину и
толщину, ширину основания, состояние окружающей
слизистой оболочки.
Для определения стадии
заболевания используют бимануальную пальпацию.
Под общим наркозом с использованием
миорелаксантов при опорожненном мочевом пузыре
определяют размеры опухоли, ее подвижность,
отношение к окружающим органам и тканям,
состояние паравезикальной клетчатки. К
сожалению, этот метод эффективен лишь при
больших запущенных опухолях.
Важными методами в настоящее
время являются экскреторная урография и
нисходящая цистография, УЗИ, КТ, МРТ, позволяющие
выявить дефект наполнения в мочевом пузыре,
размеры опухоли, локализацию, отношение к
смежным органам, состояние тазовых
лимфатических узлов и т. д. Однако для уточнения
диагноза необходимо цитологическое или
гистологическое исследования, которые могут
объективно подтвердить злокачественность
опухоли при положительных эндоскопических
данных и наличие рака in situ – при минимальных
цистоскопических изменениях или отсутствии их. С
целью определения распространенности опухоли
могут быть использованы ангиография,
флебография, каваграфия, лимфография (прямая и
непрямая).
Для цитологического
исследования забор материала из мочевого пузыря
выполняют методом аспирации через резиновый
катетер с несколькими дополнительными
отверстиями у клюва. Забор материала для
гистологического исследования осуществляют
через операционный цистоскоп или с помощью
резектоскопа.
Лечение.
Используют хирургические, лучевые,
лекарственные, иммунологические методы и их
комбинации и комплексы.
К хирургическим методам
относят трансвезикальную и эндовезикальную
диатермокоагуляцию (ЭДК), трансуретральную
резекцию (ТУР), резекцию стенки пузыря с опухолью
с уретероцистонеоанастомозом или без него,
криодеструкцию трансуретральную или
трансвезикальную на открытом мочевом пузыре,
цистэктомию с пересадкой мочеточников в разные
отделы толстой кишки или в кожу подвздошной
области, в резервуар из тонкой
(илеоцистопластика, операция Брикера) или
толстой кишки. Резервуар выводят на кожу или
анастомозируют с мочеиспускательным каналом.
Выбор метода хирургического вмешательства
зависит от стадии заболевания, локализации,
местного распространения, гистологической формы
опухоли, общего состояния больного, его возраста.
ЭДК может быть выполнена при
мелких (2 – 5 мм) одиночных опухолях, рецидивных
новообразованиях, выявленных при контрольных
осмотрах после перенесенной ранее резекции.
Однако следует помнить, что эта операция при
злокачественных опухолях не должна применяться,
так как она не радикальна, а иногда может
способствовать диссеминации процесса.
ТУР очень широко
используют у больных со стадией Та – 1 при
первичных и рецидивных одиночных, а иногда и
множественных опухолях.
При множественных
поверхностных опухолях может быть выполнена
трансвезикальная электрорезекция, при тотальном
поражении всей стенки пузыря, особенно при
высокой степени злокачественности, необходима
цистэктомия.
Перед операцией выполняют ЛТ
или ХТ, а во время операции перед удалением
мочевого пузыря – лимфаденэктомию регионарных
лимфатических узлов со срочным гистологическим
исследованием. Если выявляют метастазы, операцию
несколько упрощают – деривацию мочи
осуществляют по Брикеру или выполняют
уретерокутанеостомию, при отсутствии метастазов
– один из вариантов кишечной пластики мочевого
пузыря. После операции проводят адъювантную ХТ.
При отдельных локальных
опухолях стадии 2 – 3 (Т2 – 3) возможна
сегментарная резекция мочевого пузыря. Операцию
целесообразно дополнять пред- и (или)
послеоперационным облучением и (или) ХТ. Такое
комбинированное или комплексное лечение
существенно улучшает результаты.
ЛТ при раке мочевого пузыря
может использоваться как самостоятельное
лечение, так и в комплексе с хирургическим
вмешательством. Как самостоятельную терапию
облучение применяют у больных, которым
невозможно выполнить радикальную операцию в
связи с местным распространением процесса или
тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При этом
РОД составляет 1,8 – 2 Гр, СОД – 60 – 65 Гр.
Противопоказаниями к ЛТ являются сдавление
опухолью обоих мочеточников, острый пиелонефрит,
множественные метастазы, общее тяжелое
состояние больного, угнетение кроветворения.
В комбинированном или
комплексном лечении облучение может проводиться
в пред- и (или) послеоперационный период.
Предоперационную терапию выполняют по
интенсивной, крупнофракционной методике по 4 – 5
Гр на протяжении 4 – 5 дней или по методу мелкого
фракционирования – по 1,8 – 2 Гр 5 раз в неделю до
СОД 30 – 40 Гр. При интенсивном облучении операцию
выполняют через 24 – 48 ч, при мелкофракционном –
через 3 – 4 нед. Предоперационное облучение
позволяет уменьшить частоту местных рецидивов
по сравнению с их частотой после одного
хирургического вмешательства в 2 – 3 раза. Оно
существенно не влияет на длительность операции,
кровопотерю, частоту послеоперационных
осложнений, заживление раны, длительность
пребывания в стационаре.
Послеоперационную ЛТ
проводят по мелкофракционной методике, начиная
через 3 – 5 нед после операции. СОД должна
составлять в сумме с предоперационной в среднем
50 Гр.
Возможно сочетание ЛТ с ХТ,
что улучшает результаты. Заслуживают внимания
методы комбинированного лечения, включающие
предоперационную ХТ на фоне локальной
управляемой СВЧ-гипертермии и послеоперационную
иммунотерапию с использованием внутрипузырного
введения а-2Ь - интерферона и эмульгированных
ретиноидов, что увеличивает длительность
безрецидивного периода и существенно уменьшает
частоту рецидивов.
В последние два десятилетия
широкое распространение при раке мочевого
пузыря получила ХТ. Используют внутрипузырное и
системное введение химиопрепаратов.
Внутрипузырную ХТ чаще всего применяют с
профилактической целью после ТУР, ЭДК, а также
для лечения первичного и рецидивного
поверхностного рака, особенно множественного,
когда выполнить эффективно ТУР или ЭДК
невозможно, при сопутствующем раке in situ, в
стадиях Та, Тis, Т1. Чаще всего для лечения
используют митомицин С, адриамицин, тиофосфамид.
Тиофосфамид вводят в мочевой
пузырь по 40 – 60 мг в 40 – 60 мл дистиллированной
воды на 2 ч через день 6 – 8 раз, адриамицин – по 50
мг в 50 мл дистиллированной воды на 1 ч ежедневно 10
дней, митомицин С – по 40 мг в 40 мл
дистиллированной воды на 2 ч 1 раз в неделю 8 раз. С
профилактиче- ской целью после ТУР, ЭДК эти
препараты в тех же дозах вводят 1 раз в неделю на
протяжении 4 нед, затем 1 раз в месяц до 1 – 2 лет.
Системную, чаще ПХТ, проводят
при инвазивном первичном и метастатическом раке
в стадиях Т2 – Т4. При этом используют цисплатин,
метотрексат, винбластин, 5-фгорурацил,
адриамицин, тенипозид в разных сочетаниях. Чаще
всего применяют стандартные схемы М-VАК, СМV, САР.
Иммунотерапию используют для
лечения поверхностного рака и профилактики его
рецидивов. Наиболее распространенным является
лечение а-2Ь-интерфероном (лаферон, интрон А,
реферген) и БЦЖ по разным схемам. Так, по одной из
схем больному внутрипузырно вводят 50 000 000 – 100 000
000 МЕ а-2Ь-интерферона еженедельно на протяжении 12
нед, затем ежемесячно на протяжении 9 мес.
По другой схеме: 10 000 000
МЕ а-2Ь-интерферона вводят в пузырь в смеси с 10 – 15
мл водно-жировой дисперсии витаминных
препаратов (эмульгированных ретиноидов) 1 раз в
неделю в течение 1 мес, в дальнейшем 1 раз в месяц
до 6 мес. Кроме того, ретиноиды вводят перорально
по 1 столовой ложке 3 раза в день на протяжении 2
нед – 6 мес.
Иммунотерапия БЦЖ: 60 – 120 мг
вакцины, разведенной в 50 мл изотонического
раствора хлорида натрия, вводят в пузырь 1 раз в
неделю на 2 ч, 6 раз. Во избежание серьезных
осложнений лечение БЦЖ должно начинаться не
ранее 3 – 4 нед после оперативного вмешательства.
При появлении выраженного
местного раздражения и обшетоксического
действия (повышение температуры тела выше 38 С,
явления БЦЖ-сепсиса) лечение прерывают или
отменяют.
|