Рак почки является наиболее распространенной опухолью этого органа у взрослых. Он составляет около 3 % всех опухолей и свыше 90 % всех новообразований почки. Эта опухоль развивается из эпителия почечных канальцев и описана в литературе под названием опухоль Гравитца, гипернефрома, гипернефроидный рак, почечноклеточный рак. В последние годы принято название “почечноклеточный рак”.

Патоморфология.
Почечноклеточный рак развивается в виде одного или нескольких узлов овальной или шаровидной формы, что придает органу бугристый характер. Узлы могут локализоваться в любом сегменте почки, иметь размеры от мелких узелков до больших образований, деформирующих живот и видимых на расстоянии. На разрезе опухолевые узлы имеют пестрый вид: участки красного или желто-коричневого цвета чередуются с очагами серого, оранжевого и желтого. Иногда в толще узла прослеживают участки обызвествления. Обычно опухолевые узлы находятся в капсуле, достаточно толстостенной и хорошо прослеживаемой в одних случаях и едва заметной – в других. Опухоль может прорастать капсулу.

Почечноклеточный рак отличается разнообразием гистологического строения. Различают светлоклеточный, зернистоклеточный (темноклеточный), альвеолярный, солидно-трабекулярный, веретеноклеточный (полиморфный), саркомоподобный рак.

Метастазирование.
Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. По кровеносным сосудам они переносятся в 35 – 40 % случаев в легкие, в 35 % – в кости, реже – в печень, головной мозг. Характерно, что при раке почки, в отличие от других опухолей, метастазы в легких бывают обычно солитарными, костные метастазы чаще всего возникают в костях таза, позвоночника, конечностей, в ребрах.

ТNМ – клиническая классификация

Т – первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т2 – опухоль больше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

ТЗ – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

ТЗа – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

ТЗЬ – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену(ы) ниже диафрагмы.

ТЗс – массивное распространение опухоли в почечную или полую вену(ы) выше диафрагмы.

Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N – регионарные лимфатические узлы

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы рака в одном регионарном лимфатическом узле,

N2 – метастазы рака в нескольких регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

рТNМ – патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN и рМ соответствуют категориям Т, N, М.

G – гистопатологическая градация

GX – степень дифференцировки не может быть определена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

Симптоматика состоит из местных и общих признаков. Среди общих симптомов у большинства больных наблюдают так называемые экстраренальные или паранеопластические проявления – ухудшение общего состояния, проявляющееся общей слабостью, потерей аппетита, похудением. Часто единственным признаком рака почки может быть повышенная СОЭ. У некоторых больных заболевание может проявляться лишь “беспричинным” повышением температуры тела, чаще под вечер, артериальной гипертензией, повышенной потливостью, полицитемией, анемией, гиперкальциемией, почечной дисфункцией.

К местным симптомам относят классическую триаду: гематурию, боль в области пораженной почки и пальпируемую опухоль. Триаду наблюдают примерно у 15 % больных. Чаще проявляется не триада, а один или два симптома в том или ином сочетании. Гематурию наблюдают у 213 больных, причем у части из них она является единственным признаком заболевания. Она начинается обычно внезапно среди полного здоровья и может быть тотальной профузной, безболезненной, перемежающейся, в моче могут появляться сгустки крови или они отсутствуют. Для опухоли почки характерны червеобразные сгустки, но они могут быть и бесформенными. Гематурия может быть кратковременной, во время одного-двух мочеиспусканий, продолжаться несколько часов, дней, прекратиться самостоятельно и повториться через неопределенное время, даже через несколько лет. Интенсивность гематурии может быть разной, однако она обычно не угрожает жизни больного. Учитывая зти особенности гематурии при раке почки, важное значение придают цистоскопии на высоте гематурии.

Пораженную опухолью почку пальпируют обычно при значительных размерах новообразования. Этот симптом характерен для опухоли, однако встречается сравнительно редко и в очень запущенных случаях.

Опухолевый узел, локализующийся в верхнем конце почки, иногда оттесняет ее вниз, поэтому при пальпации определяют неизмененный нижний конец. При локализации опухоли в нижнем конце или в среднем сегменте пальпируется бугристое плотное опухолевидное образование разных размеров и подвижности. Величина и подвижность пораженной почки часто зависят не только от истинных размеров опухоли и распространенности процесса, но и от степени вовлечения в него околопочечной клетчатки. Поэтому неподвижность почки при пальпации еще не свидетельствует о неоперабельности опухоли.

К местным симптомам опухоли почки следует относить также варикоцеле. Оно может быть двусторонним, но чаще его наблюдают слева. Причиной варикоцеле является нарушение кровотока и повышение давления в нижней полой вене, почечной или одной из вен яичка, вызванное сдавлением или прорастанием опухолью.

Нефрэктомию выполняют во всех случаях, когда пораженная опухолью почка технически может быть удалена и функция противоположной почки сохранена. Это однозначно касается больных с 1, 2 и 3 стадиями заболевания. У больных с 4 стадией при наличии одиночных метастазов и удовлетворительном состоянии также выполняют нефрэктомию, что приводит к значительному улучшению, устраняет тяжелую симптоматику (боль, истощающие ознобы), улучшает аппетит, снимает интоксикацию, создает благоприятные условия для последующей ЛТ или ХТ. После удаления основного процесса солитарные метастазы в печени, легких, костях также могут быть удалены.

Операция противопоказана при наличии кахексии, отеков, массивных множественных метастазов, нарушении функции контралатеральной почки.

ЛТ и ХТ используют в комплексном лечении, но они носят вспомогательный характер. Больным с иноперабельной опухолью, с метастазами может проводиться паллиативное облучение.

Наиболее часто применяют стандартные комбинированные схемы:

Ift:
а-2Ь-интерферон по 3 000 000 ЕД подкожно 10 дней
Фторафур по 1200 мг внутрь ежедневно 10 дней.

VМе:
Винбластин по 6 мг/ м2 внутривенно в 1, 8, 15-й день
Семустин по 200 мг/ м2 внутрь в 1-й день.

VВМ:
Винбластин по 6 мг/ м2 внутривенно в 1, 8, 15-й день
Блеомицин по 10 мг/ м2 внутривенно во 2, 9, 16-й день
Метотрексат по 20 мг/ м2 внутривенно в 3, 10, 17-й день.

При генерализованном и диссеминированном раке почки могут быть использованы названные препараты, а также депо-провера (медоксипрогестерона ацетат), интерферон в монотерапии и разных сочетаниях по общепринятым схемам.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. При исследовании крови может быть выявлена анемия, повышенная СОЭ, иногда – полицитемия. В анализе мочи в большинстве случаев выявляют микрогематурию (эритроцитурию), имеющую особое значение при отсутствии макрогематурии. Альбуминурия и пиурия не характерны для рака почки, однако требуют обследования для исключения сочетания опухоли с другой патологией (туберкулез, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.) и уточнения диагноза.

Выживаемость неоперированных больных составляет 1 – 3 года, после радикального лечения 3 года живут 40 – 56 % больных, 5 лет – 30 – 48 %, 10 лет – 11 – 22 %.

Реабилитация.
После проведенного лечения больные раком почки должны находиться пожизненно на диспансерном наблюдении онколога и уролога и проходить контрольные осмотры и обследования каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес – во второй-третий, 12 мес – в дальнейшем. При этом необходимо выполнять анализы крови и мочи, рентгенографию легких, УЗИ печени, ложа удаленной почки и контралатеральной. При необходимости выполняют КТ и МРТ.