Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют либо уменьшают отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д.

Для лечения онкологических больных применяют комбинированный или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения – это использование двух или трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения – это использование наряду с основными методами второстепенных – гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и др.

Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще – хирургический, либо лучевую терапию.

Для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является основным. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля. В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей.В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства.

По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими.

Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие “радикальная операция” является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше.

Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение).

При хирургическом лечении большое значение имеет соблюдение правил абластики и антибластики.

Абластика – это комплекс приемов, нанравленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся:

1. Предотвращение травматизации опухоли во время операции.
2. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли
3. Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами.
4. Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования.
5. Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями.
б. Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей.
7. Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции.
8. Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы.

Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования.

Антибластика достигается различными путями. В первую очередь следует обрабатывать этиловым спиртом те места, где был контакт с опухолью, а лучше закладывать в них на несколько минут салфетки, смоченные этиловым спиртом, смазывать поверхность опухоли 1 – 5 % спиртовым раствором йода.

В некоторых случаях возможно удаление из операционной раны раковых клеток при помощи промывания раствором хлоргексидина.

В последние годы стали широко применять различные противоопухолевые химиопрепараты ( в зависимости от характера опухоли), которые вводят в рану во время или после операции.

К паллиативным относят операции, при которых удаляют не всю опухоль или метастазы. Паллиативные операции выполняют в основном с целью улучшения качества жизни и продолжения ее. Они, как правило, не спасают больных от прогрессирования опухолевого процесса. Хотя в отдельных случаях при использовании комбинированного или комплексного лечения возможна длительная ремиссия. Паллиативными операциями считаются и те, которые выполнены с уменьшенными относительно общеизвестного, установленного объема вмешательствами для каждой локализации и стадии рака. Например, обычная резекция желудка при раке без удаления сальников или секторальная резекция при инфильтративной форме роста рака молочной железы и т.д.

Лучевая терапия (ЛТ) занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов.

В качестве источников излучения используют радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов,генераторы нейтронов.

В зависимости от способа облучения различают дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), контактную и внутритканевую, отличающиеся по характеру дозового распределения в облучаемой ткани.

Контактное и внутритканевое облучение закрытыми радиоактивными источниками принято объединять под термином “брахитерапия”. При контактном облучении радиоактивные источники вводят в естественные полости тела (внутриполостное и аппликационное облучение). Такой способ применяют при лечении опухолей тела и шейки матки, влагалища, пищевода, прямой кишки и др. Ручное введение источников в настоящее время применяют крайне редко благодаря созданию специальных аппаратов для программируемого введения источников, которые поступают в эндостаты, помещенные в соответствующую полость. При внутритканевом (интерстициальном) облучении источники поступают в специальные катетеры, заранее размещенные непосредственно в опухолевой ткани.

Метод лечения, когда брахитерапия последовательно чередуется с ДЛТ, называют сочетанной ЛТ.

Для проведения ЛТ требуется тщательная топометрическая подготовка больного, компьютерное планирование и дозиметрический контроль лечения. Во всех этапах ЛТ непосредственное участие принимают медицинские физики, специалисты по клинической дозиметрии. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы. Необходимым условием планирования является создание корректной топометрической карты. Для этого используют данные различных рентгенологических (наиболее оптимальным является проведение КТ), реже – радиоизотопных, ультразвуковых исследований, МРТ.

В настоящее время используют специальные рентгеновские аппараты-симуляторы, имитирующие пучок излучения и режим облучения, что позволяет оценить корректность спланированного сеанса лечения, определить центр опухоли и границы ее полей.

Одним из главных условий, определяющих эффективность ЛТ, является максимальное повреждение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей. От этого зависит как результат лечения, так и развитие в дальнейшем лучевых осложнений, возникающих при превышении толерантных доз для нормальных тканей. Толерантная доза зависит как от особенностей самой ткани, так и от режима облучения и объема облучаемой ткани. Уровни толерантности при различных режимах облучения в определенной степени отражаются фактором ВДФ (время – доза – фракционирование). Эта модель была предложена для расчета биологического воздействия на соединительную ткань и не пригодна для прогнозирования толерантности ряда других органов и тканей (печень, почки, кишечник и др.). Для этих органов предложена линейно-квадратичная модель, учитывающая особенности повреждения, репарации и репопуляции клеток.

Наиболее радиочувствительными являются, как правило, опухоли лимфоидного происхождения, нейробластомы, медуллобластомы и мелкоклеточный рак легкого; наиболее радиорезистентными – остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы. Радиочувствительность клеток новообразования одного и того же типа варьирует в значительных пределах, чем обусловлена вариабельность радиочувствительности опухолей, наблюдаемая в клинике. Это связано как с влиянием микроокружения, так и с особенностями гемоциркуляции. Кроме того, эффект лучевой терапии зависит от скорости репарации сублетальных повреждений опухолевых и нормальных тканей, играет также роль и скорость репопуляции клеточного пула. Эти показатели весьма различны для различных нормальных и опухолевых тканей. От этих факторов зависит решение вопроса о режиме облучения – фракционировании, длительности курса, целесообразности применения нестандартного фракционирования (динамическое фракционирование, гиперфракционирование, мультифракционирование).

Для повышения эффекта ЛТ применяют различные методы, направленные в основном на увеличение радиотерапевтического интервала. Наряду с использованием различных режимов фракционирования, довольно широко используют различные радиомодифицирующие агенты – радиопротекторы и радиосенсибилизаторы (кислород, производные нитромидазола, антиметаболиты, гипертермию).

В онкологической практике ЛТ используют как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения в комбинации с хирургическим и медикаментозным лечением. При этом может использоваться как дистанционная, так и брахитерапия, что приводит к повышению местного излечения опухолей.

Предоперационную ЛТ назначают с целью повышения абластичности операции, разрушения радиочувствительных клеточных популяций, для предотвращения имплантационного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению размеров опухоли, а иногда и к отграничению ее от окружающих нормальных тканей, что повышает резекта- бельность и приводит к уменьшению количества локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Важен правильный выбор дозы и режима облучения для достаточного тумороцидного эффекта и предотвращения увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений в связи с повреждением нор- мальных тканей. Чаще всего облучают по 2 Гр до 40 – 45 Гр за 4 – 4,5 нед или по 4 – 5 Гр до 20 – 25 Гр за 4 – 5 дней. При этом в первом случае оперативное вмешательство выполняют через 2 – 3 нед после окончания облучения, во втором – через 1 – 2 дня (последняя методика рекомендуется только для заведомо операбельных случаев).

Дозы облучения послеоперационной ЛТ зависят от его цели: если проводится профилактическое облучение, направленное на элиминацию возможных субклинических очагов, дозы могут не превышать 45 – 50 Гр; если с лечебной целью на неудаленную опухоль – очаговую дозу увеличивают до 65 – 70 Гр. Если ЛТ использовалась и в предоперационный период – очаговая доза суммируется.

Противопоказания к ЛТ могут быть общими (ослабленное и тяжелое состояние больных, наличие выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении, значительной интоксикации) и местными (распад опухоли, угроза кровотечения, воспалительные и инфекционные процессы).

В последнее время большое внимание ученые уделяют разработке модификаторов биологических реакций. К ним относятся цитокины, которые регулируют функции иммунной системы (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы), рекомбинантные а-интерфероны (реаферон, лаферон), гипертермия, которая повышает чувствительность опухолевых клеток к противоопухолевым препаратам, и др.

Современная противоопухолевая химиотерапия – это комбинированное, достаточно интенсивное лечение, которое назначают циклами с относительно небольшими (в 3 – 4 нед) промежутками времени.

В ранних стадиях солидных злокачественных опухолей химиотерапию используют в виде предоперационной, или неоадъювантной, послеоперационной, или адъювантной, терапии.

Цель неоадъювантной химиотерапии заключается в уничтожении микрометастазов, в улучшении условий операбельности опухоли и выживаемости больных в результате системной химиотерапии до операции в количестве 3 – 4 – 6 курсов, например, при раке молочной железы, кишечника и др. Такой метод способствует определению чувствительности опухоли к химиопрепаратам, которые можно назначать и после операции.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение микрометастазов.

Новым направлением в ХТ является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов с целью уменьшения их токсичности. Примером может служить комбинация метотрексата в высоких дозах с лейковорином. Сейчас немыслимо назначать ифосфамид без уромитексана или месны и т.д.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в ХТ для улучшения ее переносимости. При этом для уменьшения тошноты и рвоты используют такие препараты, как навобан и зофран; при метастатической боли в костях, нарушениях кальциевого обмена – аредиа и бонефос; при лейкопениях – лейкомакс, граноцит и бластен; при анемиях – эритропоэтин или его рекомбинантную форму эпоэтин а, а также украинский препарат а-лизин-байкалинат и многие другие.

К оценке эффективности противоопухолевой химиотерапии солидных опухолей в первую очередь относится выживаемость больных, а также объективный эффект, который по градации Комитета экспертов ВОЗ имеет 4 степени:

1-я степень – полная регрессия опухоли и ее метастазов.
2-я степень – частичная регрессия – уменьшение всех или отдельных опухолей на 50 % или больше. Для уточнения величины опухоли необходимо ее измерение в 2 перпендикулярных наибольших диаметрах или хотя бы в одном (при возможности).
3-я степень – стабилизация (без изменений) или уменьшение опухоли менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений, или ее увеличение не более чем на 25 %.
4-я степень – прогрессирование – увеличение опухоли на 25 % или более либо появление новых опухолевых поражений.

Эффективность лечения костных метастазов определяют: полным исчезновением поражений на рентгено-, сканограммах, частичной регрессией остеолитических метастазов, их рекальцификацией или уменьшением остеобластных поражений. Понятия стабилизации и прогрессирования не отличаются от принятых для солидных опухолей.

Эффективность лечения гемобластозов определяют нормализацией функции костного мозга и показателями периферической крови.

Токсичность противоопухолевой химиотерапии оценивают по пятибалльной системе.

Степень 0 – больной практически здоров, жалоб нет.
Степень 1 – незначительные изменения самочувствия и лабораторных показателей, не требующие вмешательства
Степень 2 – умеренные изменения самочувствия, нарушающие жизнедеятельность больного, и изменения лабораторных данных, требующие коррекции.
Степень 3 – резкие нарушения, требующие перерыва или прекращения химиотерапии.
Степень 4 – опасность для жизни, требуется немедленная отмена химиотерапии.

Наиболее частым побочным действием химиопрепаратов является гемодепрессия, особенно у лиц повышенного риска (возраст старше 60 лет, предшествующая лучевая и радиоизотопная терапия). Для профилактики (лечения) нейтропении в начале химиотерапии рекомендуют назначать граноцит по 5 мкг/кг подкожно в течение 8 – 10 дней или бластен по 2 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в 5 дней (всего 3 – 5 инъекций), начиная введения до начала (при риске) и на протяжении химиотерапии. Гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ – КСФ) или лейкомакс вводят для профилактики (лечения) по 5 – 10 мкг/кг через день подкожно и 5 – 10 инъекций после окончания химиотерапии (стимулирует пролиферацию и созревание нейтрофилов). При резко выраженной лейко-, тромбоцитопении, анемии применяют трансфузии компонентов крови (концентраты тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов), эритропоэтин по 150 МЕ/кг подкожно через день, децинон, кортикостероиды (преднизолон до 100 – 120 мг в сутки), дексаметазон.

Учитывая последствия Чернобыльской катастрофы, отразившейся на здоровье людей, противоопухолевую ХТ целесообразно назначать на фоне антигистаминных препаратов, эссенциале (гепатопротектор и стимулятор белого ростка костного мозга), иммуномодуляторов средней силы (декарис, спленин, индометацин, препараты тимуса и др.) для поддержания иммунных показателей на должном уровне.

При тошноте, рвоте рекомендуют церукал, зофран, навобан, китрил, дексаметазон, метилпреднизолон, транквилизаторы. Полезны энтеросорбенты при любой возникшей интоксикации.

При стоматите – полоскания рта растворами риванола (0,1 %), фурацилина (1: 5000), новокаина (0,25 – 1 %), белком куриного яйца (на 1 стакан воды), отварами ромашки, коры дуба, смазывание маслом шиповника или облепихи.

Для профилактики нефротоксичности, которая проявляется повышением уровня креатинина более 120 ммоль/л, появлением белка, цилиндров, крови в моче, противопоказаны такие препараты, как цисплатин, митомицин С, метотрексат, кармустин. Высокие дозы метотрексата вводят одновременно с лейковорином и гидрокарбонатом натрия 1 – 2 % 50 – 100 мл.

Для профилактики цистита ифосфамид или циклофосфан в высоких дозах вводят обязательно одновременно с уромитексаном (20 % от дозы химиопрепарата).

Для профилактики мочекислой нефропатии одновременно с химиотерапией назначают аллопуринол по 100 мг 4 раза в день.

Нецротоксичность вызывается винкаалкалоидами, этопозидом, натуланом, таксанами, цисплатином, при интратекальном введении препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (циклофосфан, метотрексат и др.).

С целью профилактики при интратекальном введении препаратов следует учитывать объемы эвакуированной спинномозговой жидкости и введенного раствора.

Для профилактики центральной нейротоксичности можно назначать ноотропные препараты, седативные; при периферической нейротоксичности – витамины группы В, иногда снижать дозы препарата.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химиотерапии для улучшения ее переносимости.