КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОФИТНОГО РАКА ЖЕЛУДКА 

Демонстрацией данного клинического наблюдения мы хотим заострить внимание врачей лучевой диагностики, эндоскопистов, семейных врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, онкологов, хирургов, а также врачей, занимающихся непосредственной диагностикой и лечением опухолей желудочно-кишечного тракта, на трудностях диагностики рака желудка (особенно таких «коварных» и наиболее часто встречающихся его форм, как эндофитный рак) и, в связи с этим, важности и необходимости комплексного использования лучевых и эндоскопических методов исследования в своевременной и ранней его диагностике.

Больная Ш., 39 лет. Поступила в клинику в плановом порядке для лечения обострения язвенной болезни с локализацией в луковице 12 п.к. По специальности медработник.

Жалоб особых не предъявляет, беспокоят периодические ночные «голодные» боли в эпигастрии и правой половине живота, которые купируются приемом пищи  и медикаментами.

Из анамнеза известно, что данным заболеванием страдает в течении последних 5 лет. Находится под наблюдением участкового терапевта. За это время неоднократно лечилась как в стационаре, так и амбулаторно, проходила ежегодные профилактические обследования (гастроскопии). Последнее эндоскопическое обследование прошла за год до данной госпитализации, во время которого патологии в желудке выявлено не было. За последние 3 месяца отмечает снижение веса примерно на 3-4 кг, но связывает это с применением низкокалорийной диеты с целью коррекции веса. Аппетит практически не нарушен, но питается мало (пытается таким образом похудеть). Других каких-либо отклонений в самочувствии не отмечает. Больная ведет активный образ жизни. Из вредных привычек отмечает курение.

При осмотре: правильного телосложения, нормостеник, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов дыхания и кровообращения патологии не выявлено. Живот участвует в акте дыхания, мягкий умеренно болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Стул, диурез без особенностей. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 115 г/л, СОЭ - 18 мм/ч. Со стороны биохимического анализа крови и общего анализа мочи отклонений не выявлено.

С диагностической целью больной была выполнена фиброгастроскопия (рис.1), во время которой была обнаружена рубцующаяся язва луковицы 12 п.к., видимой визуальной патологии слизистой оболочки желудка выявлено не было, но в то же время была отмечена некоторая повышенная извитость и неполная расправляемость складок слизистой оболочки и стенок по большой кривизне тела желудка (что в общем-то достаточно характерно для визуальной картины при эндоскопическом исследовании, так как расправить стенки желудка полностью при эндоскопическом исследовании удается далеко не во всех случаях). Произведена неприцельная биопсия слизистой оболочки желудка по большой кривизне из разных мест. При инструментальной пальпации высказано подозрение на некоторую ригидность стенки в теле желудка по большой кривизне.

         Рис.1а          Рис.1б         Рис.1в    

Морфологическое заключение гастробиопсии: хронический гастрит. На втором этапе, с учетом данных и подозрений, возникших во время эндоскопического исследования, было выполнено рентгенологическое исследование желудка (двухфазная методика) (рис.2). В фазу первичного двойного контрастирования выявлена ригидность большой кривизны тела желудка практически на всем протяжении (до 10 см), тогда как в фазу тугого заполнения все стенки желудка достаточно хорошо расправились и убедительных данных за нарушение эластичности стенок тела желудка получено не было. На основании результатов выполненного рентгенологического исследования было высказано обоснованное предположение об эндофитном опухолевом поражении большой кривизны тела желудка (здесь необходимо подчеркнуть важность обязательного использования фазы первичного двойного контрастирования).

                          Рис.2а              Рис.2б

С целью уточнения диагноза и поиска дополнительных признаков опухолевого поражения было выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ) желудка и брюшной полости. При ультразвуковом исследовании желудка (рис.3) был выявлен внутристеночный опухолевый инфильтрат в теле желудка по большой кривизне, сопровождаемый потерей послойной дифференцировки стенки желудка в месте поражения без признаков «выхода» опухоли за пределы желудочной стенки. При РКТ исследовании (пневмосканирование) (рис.4) по большой кривизне в теле желудка с переходом на обе стенки выявлен внутристеночный опухолевый инфильтрат без признаков распространения на соседние анатомические структуры (Т3). Регионарные и отдаленные метастазы не выявлены. На основании данных, полученных при комплексном использовании рентгенологического исследования, УЗИ и РКТ был поставлен диагноз: эндофитный рак тела желудка с локализацией по большой кривизне и переходом на обе стенки (T3NxM0).

                        Рис.3      Рис.4

С учетом полученных данных было выполнено повторное эндоскопическое исследование желудка с целенаправленным осмотром стенок тела желудка по большой кривизне, обеим стенкам и прицельным забором материала для морфологического исследования. Визуальная картина соответствовала данным предшествующего эндоскопического исследования. В нижней трети тела по большой кривизне был обнаружен при инструментальной пальпации наиболее ригидный участок, из которого была произведена множественная повторная биопсия. Повторное морфологическое исследование обнаружило в одном из фрагментов слизистой оболочки низкодифференцированную аденокарциному. Больная была прооперирована (гастрэктомия). Морфологическое изучение макропрепарата подтвердило предполагаемый диагноз.

На данном примере нам хотелось продемонстрировать возможности комплексной лучевой и эндоскопической диагностики эндофитного рака желудка. Проблема стоит достаточно остро, особенно с учетом того факта, что данный тип опухолей встречается наиболее часто, а своевременная его диагностика в большинстве случаев, к сожалению, далека от совершенства (по разным причинам). Больные с подобными опухолями зачастую длительное время наблюдаются и лечатся у самых разных специалистов, теряя тем самым драгоценное время и надежду на благоприятный исход лечения. В настоящее время во многих лечебных учреждениях диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта совершенно не оправдано отдали на откуп только одной эндоскопии (уповая, в том числе, на возможности биопсии и морфологическое исследование полученного материала), забывая при этом, что одной ей, подчас, бывает совершенно невозможно справиться с такими грозными заболеваниями как эндофитные опухоли (не говоря уже о так называемых «малых» эндофитных раках). "Коварство" таких опухолей заключается в том, что эндоскопическое исследование, в ряде случаев, не позволяет даже заподозрить их, в связи с тем, что поверхностные отделы слизистой оболочки при визуальном осмотре остаются практически не измененными, да и признаки «типичной» ригидности стенки желудка появляются только в далеко зашедших случаях, когда прогноз для жизни пациента становится уже неблагоприятный. Достаточно длительное «общение» с эндофитными опухолями желудка позволяет нам повторить казалось бы банальный факт о необходимости комплексного использования лучевых и эндоскопического методов исследования, причем наиболее заметную роль в данном случае играют именно лучевые методы обследования. 

Хотелось бы, в заключении высказать пожелание о необходимости более широкого использования имеющихся во многих лечебных учреждениях таких дополнительных методов исследования как УЗИ и РКТ, ну и, конечно, традиционного рентгенологического исследования, при этом, ни в коем случае не умаляя роль и возможности эндоскопического исследования.