Несмотря на достижения современной онкологии, проблему лечения злокачественных новообразований нельзя считать решенной. Лечение оказывается успешным для большинства больных только при начальных стадиях рака. Однако 2/3 больных в момент установления диагноза имеют далеко зашедший процесс. Лишь половина из них подвергается специальному лечению. Но возможности хирургического, лучевого, комбинированного и даже комплексного лечения в такой ситуации ограничены. Частота излечения и пятилетняя выживаемость составляют не более 10%. У подавляющего большинства из них даже после радикального лечения в ближайшие 1-2 года возникают рецидивы в зоне операции или отдаленные метастазы, от которых больные и погибают. Для этих больных до последнего десятилетия не существовало адекватного метода лечения.

Кроме того, имеется большая группа больных (до 25%), у которых при наличии операбельного рака одного из внутренних органов серьезное хирургическое вмешательство не может быть выполнено из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и выраженных возрастных изменений. При подобных осложненных ситуациях в современной онкологии все отчетливее проявляется тенденция к щадящим (органосохраняющим) оперативным вмешательствам. Однако это тоже ведет к увеличению частоты местных рецидивов. Для этих больных до последнего десятилетия не было адекватного метода лечения.

Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением фотодинамической терапии (ФДТ). Фотодинамическая терапия - принципиально новый метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимической реакции.

ФДТ - двухкомпонентный метод лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухоли и задерживающийся в ней дольше, чем в нормальных тканях. Другим компонентом ФДТ является световое воздействие. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью.
     Локальность фотодинамического повреждения опухоли обеспечивается селективностью накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани и направленным, локальным, четко ограниченным лазерным облучением.

Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей (хирургической операции, лучевой и химиотерапии) высокой избирательностью поражения, отсутствием риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью многократного повторения при необходимости лечебного сеанса и сочетанием в одной процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия. Кроме того, для ликвидации опухоли у большинства больных достаточно одного курса ФДТ, который к тому же можно проводить в амбулаторных условиях.

В последние годы ФДТ с использованием различных фотосенсибилизаторов успешно примененена при целом ряде злокачественных новообразований, большинство из которых составляют опухоли кожи, нижней губы, языка, слизистой оболочки полости рта, гортани, легкого, мочевого пузыря, органов желудочно-кишечного тракта, гениталий и т. д. (T.J. Dougherty, 1988; S. Marcus, 1992; H.I. Pass, 1993; O.K. Скобелкин и соавт., 1992; Е.Ф. Странадко и соавт., 1992-1997).

     Наметилось несколько направлений применения ФДТ:

1. При начальных стадиях рака ФДТ по радикальной программе, рассчитанной на полное излечение, применяется при раке кожи (обширном поверхностном, множественном, при "неудобных" локализациях на лице, ушных раковинах), при раке легкого, пищевода, мочевого пузыря (поверхностно-стелющийся, множественный узловой), гениталий.
2. При далеко зашедших опухолевых процессах трахеи, крупных бронхов, пищевода, кардиального отдела желудка ФДТ применяется с целью реканализации, и при этом (по сравнению с лазерной фотодеструкцией) сопровождается меньшим числом осложнений и дает более длительные периоды ремиссии.
3. Используется ФДТ и в комбинированном и комплексном лечении при рецидивах рака кожи, нижней губы, языка, внутрикожных метастазах и рецидивах рака молочной железы на грудной стенке, при внутрикожных метастазах меланомы, как правило, в сочетании с полихимиотерапией.

Намечаются и другие тенденции использования ФДТ, например в предоперационном периоде для уменьшения объема резекции, во время некоторых нерадикальных операций, например при опухолях головного мозга, билиодигестивной зоны, для повышения радикализма операции и улучшения результатов лечения.
Существенным может оказаться применение ФДТ с паллиативной целью при обширных распадающихся опухолях для гемостаза. Учитывая безвредность и хорошую переносимость метода ФДТ, его можно применять в сочетании с хирургическим вмешательством, лучевым лечением и химиотерапией. Не вызывает сомнения значительный экономический эффект данного метода за счет краткосрочности лечения преимущественно в амбулаторных условиях.

Единственным неудобством ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов является необходимость ограничения светового режима в течение довольно длительного времени с момента введения препарата, что связано с кожной фоточувствительностью. Для того чтобы избежать развития возможных осложнений, необходимо соблюдать осторожность, особенно в период накопления клинического опыта.
Цель настоящей лекции - ознакомить врачей широкого профиля (терапевтов, хирургов, гинекологов) с возможностями ФДТ, а врачей-онкологов и дерматологов с методикой проведения ФДТ.

      Аппаратура для фотодинамической терапии

Наиболее распространенными источниками света для ФДТ являются лазеры на красителях с накачкой аргоновым лазером или лазером на парах меди (l = 630 нм). В последнее десятилетие все шире применяются для ФДТ с Фотофрином и его аналогами менее громоздкие, не требующие водяного охлаждения и более дешевые лазеры на парах золота (l = 627.8 нм).
Представителем лазера на красителях с накачкой энергией аргонового лазера может служить лазерная терапевтическая установка "Innova-200" американской фирмы "Coherent".

1. Физико-технические характеристики американского лазера на красителе с аргоновой накачкой "Innova-200":

• Режим генерации - непрерывный
• Выходная мощность - до 5 Вт
• Длина волны излучения (X)- 630 нм
• Время выхода на рабочий режим - 5 минут
• Дозиметр мощности излучения - есть
• Таймер автоматического отсчета времени облучения - 1-9999 секунд
• Гарантированное число часов работы - 1000 часов (замена красителя через каждые 1000 часов работы)
• Потребляемая мощность трехфазного тока - 30 кВт
• Охлаждение - водяное
• Расход воды для охлаждения - 9.5 л/мин
• Вес - 250 кг

2. Физико-технические характеристики отечественного перестраиваемого лазера на красителях с накачкой лазером на парах меди "Яхрома-2":

• Режим генерации - импульсный (частота 10 000 имп./с)
• Выходная мощность - до 3 Вт
• Длина волны излучения (X) - 600-660 нм (в зависимости от красителя)
• Время выхода на рабочий режим - не менее 60 минут
• Дозиметр мощности излучения - есть
• Таймер автоматического отсчета времени облучения - 50-750 секунд
• Гарантированное число часов работы - 00 часов (замена красителя через каждые 2-4 часа работы)
• Потребляемая мощность трехфазного тока - 5 кВт
• Охлаждение - водяное
• Расход воды для охлаждения - 2-4 л/мин
• Вес - 400кг

Для врачей, работающих с лазерной аппаратурой, важными характеристиками лазерных установок являются выходная мощность, время выхода на рабочий режим (чем короче, тем лучше), гарантированное число часов работы при генерации указанной мощности (при превышении указанного времени мощность генерации постепенно падает).
     Большим неудобством является необходимость замены красителей (по мере выгорания красителя мощность излучения на выходе световода падает) или баллона с газом.

В этом отношении неоспоримыми преимуществами обладают диодные лазеры. Они портативны, экономичны, не требуют водяного охлаждения, питаются от обычной электрической сети с напряжением 220 вольт (В), имеют гарантированный длительный период работы без всяких замен. Однако пока не созданы диодные лазеры необходимой мощности для ? - 630 нм.
     Для подведения света от лазерной установки к опухоли используются кварцевые моноволоконные световоды длиной 1.5-3 метра, диаметром 400-600 мкм отечественных производителей (Институт Прикладных Проблем Волоконной Оптики, г. Москва):

• с микролинзой КМ-3;
• с цилиндрическим диффузором КЦ-3 (длиной 0.5; 1.0; 2.0; 3.0; 4.0 см);
• со сферическим диффузором КС-3;
• с различными вариантами бокового отражения света КЦБ-3 (длиной 0.5; 1.0; 2.0; 4.0 см); и зарубежных фирм (PhotoTherapeutics, Inc., США):
• со сферическим диффузором, модель 4402;
• с цилиндрическим диффузором, модели 4405 (длиной 0.5 см), 4410 (1.0 см), 4420 (2.0 см), 4430 (3.0 см) и другие.

Для проведения ФДТ при раке внутренних органов используются серийные эндоскопы, которыми оснащены эндоскопические кабинеты:

• при раке гортани - ларингоскоп, бронхоскоп;
• при раке трахеи и бронхов - бронхоскоп (ригидный Фридаля и гибкий фирмы "Шторц");
• при раке пищевода и желудка - фиброгастроскопы фирмы "Олимпус";
• при раке прямой кишки - ректоскопы;
• при раке ободочной кишки - фиброколоноскопы;
• при раке мочевого пузыря - цистоскоп фирмы "Шторц".

Для проведения ФДТ рака висцеральных локализаций оптимальные условия создаются при наличии эндоскопической видеосистемы.
     Для подведения света к поверхностно расположенным опухолям используют световоды с торцевой микролинзой, которые дают круговую диаграмму рассеивания с четкой границей светового пятна. Световод устанавливается на таком расстоянии от поверхности опухоли, чтобы световое пятно захватывало всю опухоль и часть окружающей кожи или слизистой оболочки (шириной 2-3 мм). При обширных опухолях и опухолях неправильной формы рекомендуется облучение несколькими полями.
Используются и нелазерные источники света: газоразрядные лампы со светофильтрами и различные светодиоды.

     ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРЫ

В настоящее время в клинике в качестве фотосенсибилизаторов используется целый ряд красителей: Фотофрин (США, Канада), Фотосан (Германия), HPD (Китай), Фотогем (Россия), бензопор-фирин дериват (Канада), 5-аминолевуленовая кислота (Европейские страны и США), аспартат хлорина Е6 (Япония) и другие. Еще большее количество фотосенсибилизаторов испытывается в экспериментах на животных.
     В России для ФДТ злокачественных опухолей человека используется фотосенсибилизатор Фотогем.

Фотогем - фотосенсибилизатор первого поколения из группы производных гематопорфирина, получаемый по оригинальной технологии из дефибринированной крови животных и человека. Препарат изготовлен в Московском институте тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова под руководством профессора А.Ф. Миронова и разрешен Фармакологическим Государственным комитетом для медицинского применения у взрослых в качестве фото-сенсибилизирующего средства и промышленного выпуска (выписка из протокола № 4 заседания Фармакологического Государственного комитета от 14 марта 1996 года).

Фотогем представляет собой смесь мономерных и олигомерных производных гематопорфирина (?= 630 нм). Поставляется в виде порошка темно-фиолетового цвета без запаха в стерильных флаконах объемом 50 мл, массой навески 260 мг (действующего вещества - 200 мг). Может храниться 2 года в защищенном от света месте при температуре не более минус 5 °С. Частые размораживания не допускаются.

     МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Введение фотосенсибилизатора
     Фотогем разводится непосредственно перед внутривенным введением. Для получения рабочего раствора во флакон с препаратом, завернутый в светонепроницаемую бумагу, не нарушая стерильности, вводится 40 мл физиологического раствора. Флакон встряхивается и выдерживается 3-5 минут для осаждения пены. Доза Фотогема рассчитывается исходя из 0.5% концентрации действующего вещества (то есть 5 мг препарата в 1 мл полученного раствора) и веса тела пациента.

Раствор Фотогема из расчета 1-2 мг/кг веса тела вводится внутривенно струйно (медленно). Допустимо местное применение раствора Фотогема: внутритканевое и аппликационное. При внутритканевом способе введения используется 0.5% раствор Фотогема в количестве, зависящем от размеров опухоли (0.2-1.0 мл). При аппликационном способе для усиления проникновения вглубь пораженных тканей следует применять смесь раствора фотогема с ди-метилсульфоксидом в соотношении 10:1.

     ДОЗА СВЕТОВОЙ ЭНЕРГИИ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ ОБЛУЧЕНИЯ

Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывается исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы световой энергии (Е) в Дж/см2. В зависимости от клинической формы, гистологической структуры и локализации опухоли эта доза составляет от 50 до 600 Дж/см2. При поверхностных опухолях кожи и слизистых оболочек без инфильтрации подлежащих слоев доза световой энергии равна 50-150 Дж/см2.

При солидных базалиомах, экзофитном плоскоклеточном, ме-татипическом раке кожи, плоскоклеточном раке и аденокарцино-ме внутренних органов с инфильтрацией - 200-300 Дж/см2.

Решающим параметром фотодинамического повреждения опухоли является плотность мощности излучения (Ps), измеряемая в Вт/см2. Плотность мощности рассчитывается путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, то есть светового пятна:

где Ps - плотность мощности излучения (Вт/см2),
Рв - мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт),
S - площадь светового пятна (см2).

Длительность облучения Т (в секундах) определяется путем деления заданной величины плотности энергии (Е), которую необходимо подвести к опухоли на рассчитанную плотность мощности (Ps): т = А.

Ps (Ps) в зависимости от выходной мощности на конце световода (Рв) и размеров светового пятна.

Пример 1. Расчет времени облучения плоскоклеточного рака кожи с размером светового поля D = 2 см. Заданная плотность энергии Е = 300 Дж/см2. Мощность на выходе световода (показатель дозиметра) 0.5 Вт. По таблице находим плотность мощности при Рв = 0,5 Вт и 8 = 3. 14 см2: Ps = 0.1 6 Вт/см2.
Рассчитываем _Е_   300 Дж/см
время облучения: 0.48BT/cMzm   0.16 Вт/см

Пример 2. Расчет t при Рв = 1.5 Вт.
Из таблицы: Ps = 0.48 Вт/см2.
300 Дж/см2 _ = 625 с = 10.5 мин.
Гр ___ "o"-' " f- 0.48BT/cMz
При использовании световодов с цилиндрическим диффузором величина подводимой световой мощности рассчитывается на 1 см длины диффузора:
где Рд - величина световой мощности, приходящаяся на 1см длины диффузора (Вт/см длины);
Рви - интегральная мощность на конце световода (Вт); при отсутствии дозиметра для интегрального измерения мощности Рви можно условно принять выходную мощность источника излучения, уменьшенную на 10-15%;
д - длина диффузора (см).
Время облучения (в секундах) с L, чшндрического диффузора определяется по формуле: т
Е ТД=Р?
где Е - заданная плотность энергии (Вт/см2);
Рд - величина световой мощности, приходящаяся на 1 см длины диффузора (Вт/см длины).

Пример 3. Расчет времени облучения опухоли слизистой оболочки трубчатого органа диаметром 1 см с использованием световода с цилиндрическим диффузором длиной 2 см (размер циркулярной опухоли 1.5 см). Заданная световая энергия 300 Дж/см2. Интегральная выходная мощность на конце световода с цилиндрическим диффузором (Рви) 0.8 Вт.

2см 300 0.4 t = 0.8 Вт Рд = - -- = 0.4 Вт/см длины, = 750 с = 12.5 мин.

Пример 4. Расчет t при Рви = 0.8 Вт и размере опухоли 0.5 см .
0.8Вт Рд - --- =1.6 Вт/см длины, 0.5 см 300 -(заданная световая энергия 300 Дж/см2)

Показания к фотодинамической терапии злокачественных опухолей
     Общие показания для ФДТ

1. При начальных формах первичного рака и при ранних рецидивах ФДТ по радикальной программе показана больным с тяжелой сопутствующей патологией и выраженными возрастными изменениями, когда традиционные методы лечения (хирургическая операция, лучевая терапия) противопоказаны.
2. При далеко зашедших опухолевых процессах трубчатых органов (пищевод, кардиальный отдел желудка, трахея, главные, промежуточные и долевые бронхи, прямая кишка) ФДТ показана с целью реканализации как паллиативное лечебное мероприятие.
3. При запущенных опухолях с распадом, при внутрикожных метастазах ФДТ применяется с целью гемостаза и уменьшения объема опухолевой ткани в плане комбинированного лечения с лучевой и химиотерапией.

     Показания для ФДТ рака кожи

1. базальноклеточный, плоскоклеточный, метатипический рак OV₃N₀M₀);
2. рецидивные и остаточные опухоли, резистентные к традиционным методам лечения;
3. множественные очаги;
4. обширное поражение;
5. "неудобные" локализации для хирургического лечения (пе-риорбитальная область, крылья и скат носа, носогубная складка, ушная раковина, наружный слуховой проход);
6. отказ больных от традиционных методов лечения.

     Показания для ФДТ рака орофарингеальной области

1. плоскоклеточный рак T,_₃N₀M₀ при высоком риске осложне-. ний после лучевого, хирургического методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных;
2. опухоли, резистентные к стандартным методам лечения;
3. рецидивы и остаточные опухоли;
4. отказ больных от традиционных методов лечения.

Противопоказания к фотодинамической терапии
     Абсолютные противопоказания: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, системная красная волчанка, кахексия.

Относительные противопоказания: аллергические заболевания, отдаленные и регионарные метастазы.
При анализе статуса больного в отношении показаний и противопоказаний к ФДТ лучшим критерием является индивидуальный подход с комплексной оценкой самого опухолевого процесса, возможностей риска традиционных методов лечения, тяжести сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.

Оценка результатов ФДТ
Длительность резорбции опухоли после сеанса ФДТ зависит от ряда факторов: прежде всего, от размера, глубины инфильтрации и локализации опухоли, а также от плотности световой энергии. Она колеблется от 2 дней до 2-3 недель. При изъязвленных опухолях с инфильтрацией и при резко выраженном фотодинамическом повреждении (обширный и глубокий геморрагический некроз) отторжение некротизированных тканей и эпителизация дефекта происходит в сроки от 2-3 до 9-10 недель в зависимости от размеров опухоли, глубины некроза, параметров ФДТ. Тем не менее, у большинства больных отмечаются хорошие косметические и функциональные результаты. Оценка результатов ФДТ производится по следующим критериям:

1. Заключение о полной регрессии делается при отсутствии видимого и пальпируемого очага (с подтверждением отрицательными результатами цитологического или гистологического исследования).
2. Частичная регрессия констатируется при уменьшении максимального размера опухолевого узла не менее чем на 50% и при видимом отсутствии опухоли, но при обнаружении опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале (аналогично расценивается возникновение рецидива после ФДТ).
3. Уменьшение размера опухоли менее чем на половину и состояние без изменений трактуется как отсутствие эффекта.

Клинические испытания выявили 100% терапевтическую эффективность ФДТ при лечении рака кожи, включая полную регрессию (более 90% опухолевых очагов) и частичную регрессию (как правило, у больных с обширным опухолевым поражением кожи).
     При других локализациях опухолей вследствие особенностей кровоснабжения (например, при рецидивах после лучевой терапии) и определенных технических трудностей и ограничений подведения адекватной световой дозы на всю глубину опухолевой инфильтрации эффект ФДТ несколько ниже, он колеблется в пределах 70-90%. При ранних стадиях злокачественных новообразований эффективность достигает 90-100%, включая полную резорбцию опухолей у 55-70% больных.

Осложнения ФДТ
     Основным недостатком Фотогема и ряда других применяемых в настоящее время в России и за рубежом фотосенсибилизаторов является их длительная задержка в коже. Даже при минимальной концентрации фотосенсибилизаторов в коже они обусловливают повышенную чувствительность кожи к свету и фототоксичность.

Результатом клинического проявления этой фототоксичности при несоблюдении светового режима может быть ожог I степени кожи лица и открытых участков тела с последующей пигментацией. У некоторых больных пигментация развивается, минуя стадию ожога, при многократном пребывании в условиях яркой освещенности с небольшой длительностью экспозиции.

При множественных и обширных опухолевых очагах, особенно изъязвленных, и бурной фотохимической реакции с обширными некробиотическими процессами возможна гипертермическая реакция и интоксикация вследствие всасывания продуктов распада.

Отек в ближайшие сутки после сеанса ФДТ как проявление фотохимической реакции в тканях вследствие внутритканевого рассеивания света в той или иной степени отмечается почти у всех больных. Особенно он бывает выраженным при ФДТ кожи лица. Этот отек не требует специального лечения и проходит самостоятельно через 3-4 дня после сеанса облучения.

Редким осложнением ФДТ с Фотогемом является герпес с преимущественным проявлением на губах. Сроки его возникновения колеблются от 3-4 дней до 2 недель.
     При ФДТ рака пищевода возможно развитие эзофагита, а при передозировке облучения - формирование циркулярной рубцовой стриктуры в отдаленном периоде.

При ФДТ бронхогенного рака легкого может развиться гнойный эндобронхит, требующий противовоспалительной терапии. При ФДТ экзофитного обтурирующего центрального рака бронха через 2-3 суток после ФДТ выполняется санационная бронхоскопия для удаления детрита.

При ФДТ поверхностно-стелющегося рака мочевого пузыря с облучением всей внутренней поверхности его возможно развитие фиброза стенки мочевого пузыря с ограничением его объема.
     В отдаленном периоде у некоторых больных развивается индура-ция подкожной клетчатки в зоне облучения и отмечаются парестезии.
     В целом частота осложнений не превышает 5%.

Профилактика осложнений
     Так как Фотогем в минимальной концентрации попадает в кожу и длительно задерживается в ней, сразу после внутривенного введения фотосенсибилизатора необходимо соблюдение больным ограниченного светового режима в течение 3-4 недель. Под этим понятием подразумевается защита от яркого прямого солнечного и рассеянного света. В домашних условиях допускается освещенность не более 50 люкс.

Для профилактики осложнений, связанных с повышенной кожной светочувствительностью, рекомендуется с первых дней после внутривенного введения Фотогема применять солнцезащитные кремы и мази, содержащие вещества, фильтрующие и задерживающие солнечные лучи, особенно в зоне пика поглощения Фотогема - в полосе Соре (400 нм). Такие мази изготавливают многие косметические фирмы, например L'OREAL.
     С 5-7-х суток после сеанса ФДТ, когда основные механизмы фотодинамического повреждения опухоли уже сработали и идет реализация эффекта, рекомендуется прием внутрь антиоксидантов, прежде всего, бета-каротина, витаминов С и Е.

Профилактика осложнений, связанных с самим фотодинамическим повреждением опухоли и окружающих здоровых тканей, состоит в правильном выборе световой дозы. Максимальные параметры плотности мощности чаще всего ограничены техническими возможностями источника лазерного излучения, но плотность световой энергии, определяющая скорость развития фотодинамического повреждения, глубину некроза и повреждения подлежащей и окружающей ткани, подбирается исходя из опыта врача с учетом особенностей опухоли и пораженного органа в зоне локализации опухоли. Уменьшению частоты и тяжести осложнений при неизмененной или даже повышенной эффективности ФДТ способствует применение специальных схем дробления общей дозы фотосенсибилизатора и фракционирования дозы световой энергии.

Государственный научный центр лазерной медицины министерства зравоохранения Российской Федерации
     Инструктивные указания по применению фотодинамической терапии в онкологии

Фотодинамическая терапия - новый перспективный метод лечения рака без операции. Этим методом излечены десятки тысяч больных, которым традиционные методы были противопоказаны или оказались неэффективными. Методом ФДТ можно лечить как начальные стадии рака, так и далеко зашедшие (рецидивы рака молочной железы на грудной стенке и внутрикожные метастазы, восстановление просвета пищевода, трахеи, крупных бронхов при обтурирующем раке, гинекологические раки, рак мочевого пузыря и т. д.).

Механизм действия. Введенный внутривенно фотосенсибилизатор концентрируется в опухоли. Низкоэнергетическое лазерное излучение возбуждает фотосенсибилизатор. В результате фотохимической реакции образуется синглетный кислород и другие высокоактивные свободные радикалы, которые являются токсичными для раковых клеток. Опухоль рассасывается и замещается нормальной соединительной тканью. Наступает выздоровление.

В Государственном Научном Центре Лазерной Медицины МЗ РФ в 1992 году впервые в СНГ применена фотодинамическая терапия для лечения рака различных локализаций.
     К настоящему времени нами накоплены данные динамического наблюдения 350 больных (около 1500 опухолевых очагов) в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Общая эффективность лечения методом фотодинамической терапии достигает 90-95%, в том числе полная резорбция опухолей - 55-60%.

В настоящее время этот новый перспективный метод лечения злокачественных новообразований с успехом используется во многих регионах России, разрабатываются новые фотосенсибилизаторы и источники света для ФДТ и флюоресцентной диагностики опухолей.

     Показания для ФДТ рака кожи:

1. Рецидивные и "остаточные" опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения;
2. Множественные опухоли;
3. Местно-распространенные опухоли; размер опухолевого узла может составлять 10 и более см в диаметре при глубине опухолевой инфильтрации до 1 см;
4. "Неудобное" расположение опухолей (угол глаза, ушная раковина, крыло носа, носогубная складка и т. п.);
5. Отказ больных от хирургического и лучевого лечения. Гистологические формы: базальноклеточный, плоскоклеточный, метатипический рак.

     Показания для ФДТ рака слизистой оболочки полости рта, языка и нижней губы:

1. Плоскоклеточный рак T1-₂N₀M₀. Размеры опухолевого узла могут составлять до 3 см в диаметре при толщине (глубине инфильтрации) не более 1.0 см;
2. Высокий риск осложнений после лучевого, хирургического методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных;
3. Опухоли, резистентные к стандартным методам лечения;
4. Отказ больных от традиционных методов лечения.

     Показания для ФДТ рака легкого:

1. Центральный рак T₁-₂N₀M₀ с локализацией в трахее, главных, промежуточных и долевых бронхах (экзофитная и эндофитная форма вплоть до циркулярного поражения, наличие ателектаза не является противопоказанием);
2. Высокий риск осложнений после лучевого, хирургического методов лечения у пожилых и соматически отягощенных больных центральным раком легкого;
3. Отказ больных центральным раком легкого от традиционных методов лечения.

     Показания для ФДТ рака пищевода:

1. Первичный рак T₁N₀M₀ при наличии противопоказаний к проведению хирургического и/или комбинированного лечения;
2. Ранние рецидивы рака после лучевой терапии;
3. Отказ больных от традиционных методов лечения;
4. Паллиативная ФДТ с целью реканализации при обтурирую-щих опухолях.

     Показания для ФДТ рака желудка:

1. Первичный рак T,N₀M₀ любой гистологической структуры, слизисто-подслизистый рост;
2. Ранние рецидивы в анастомозе;
3. Паллиативная ФДТ при стенозирующих раках кардиального отдела желудка (допустимо с переходом на пищевод) с целью реканализации;
4. Отказ больных от традиционных методов лечения.

     Показания для ФДТ рака мочевого пузыря:

1. Поверхностно-стелющийся переходно-клеточный рак мочевого пузыря (первичный, рецидивный);
2. Экзофитный рак мочевого пузыря T,N₀M₀ с локализацией в области дна, боковых стенок, допустимо множественное поражение независимо от предшествующего лечения;
3. Рецидивирующий характер процесса, неэффективность традиционных методов лечения, показания для цистэктомии.

     Показания для ФДТ рака молочной железы:

1. Рак Педжета Т₁-₂N₀M₀;
2. Рецидив рака молочной железы на грудной стенке после хирургического лечения;
3. Внутрикожные метастазы после хирургического, комбинированного и комплексного лечения (одновременное проведение лучевой и химиотерапии не является противопоказанием к проведению ФДТ);
4. Первичный рак молочной железы T,_₂N₀M₀ (узловая форма) при категорическом отказе больных от хирургического лечения и/или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

     Показания для ФДТ рака прямой кишки:

1. Рак прямой кишки ^N,,N1,, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению;
2. Паллиативная ФДТ с целью реканализации при обтурирующих опухолях.

Руководитель отделения лазерной онкологии
     и фотодинамической терапии
     ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ,
     профессор Е.Ф. Странадко

     Литература

1. Dougherty T.J., Kaufman J.E., Goldfarb A. et al. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumours // Cancer Res. - 1978. -Vol. 33.33. - P. 2628-2635.
2. Dougherty T.J. Photodynamic therapy // Medical radiology innovations in radiation oncology / Edited by H.R. Winters and L.J. Peters. -1988.-P. 175-188.
3. Marcus S.L. Clinical Photodynamic Therapy: The Continuing Evolution // Photodynamic Therapy: Principles and Chemical Applications. - Marcel Dekker Inc., New York, 1992. - P. 1-58.
4. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanisms and clinical use // J Natl Cancer Inst. - 1993. - Mar 17 85: 6 443-56.
5. Странадко Е.Ф. Экспериментально-клиническая разработка метода лазерной фотодинамической терапии злокачественных опухолей с использованием отечественных фотосенсибилизаторов первого и второго поколения // Лазер маркет. - 1994. - № 11-12. -С. 20-26.
6. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Litvin G.T. et al. Clinical Photodynamic Therapy of Malignant Neoplasms // Photodynamic Therapy of Cancer II, Proc. Spie 2325. - 1995. - P. 240-246.
7. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Litvin G.T. et al. Photodynamic therapy of human malignant tumors: a comparative study between Photogem and tetrasulfonated aluminium phthalocyanine. Proc. SPIE 2625.-1996.-P. 440-448.
   Лекция любезно предоставлена Центром лазерной медицины "Волшебный луч" (Москва). www.magicray.ru