В настоящее время вопросы оказания медицинской помощи больным со злокачественными опухолями орофарингеальной области - одно из сложнейших и трудоемких направлений в онкологии.
     Злокачественные опухоли языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы в структуре онкологических заболеваний у мужчин с 1997 года вышли на IV место после злокачественных опухолей легких, кожи и желудка. По среднегодовым темпам прироста они занимают I место среди всех злокачественных опухолей у мужчин. В последние годы достоверно установлен рост заболеваемости опухолей этих локализаций и смертности от них (Пачес А.И., 1997 г.). По прогнозу академика Н.Н. Трапезникова и сотрудников (1990 г.) ожидается значительное увеличение числа больных этой локализации с 10,2% в 1991 г. до 33,8% в 2005 г.

В силу тесного анатомического расположения органов злокачественные опухоли орофарингеальной области довольно быстро распространяются на соседние области и ткани. Поэтому для планирования лечения весьма важно знать, в каком органе возникает опухоль и какое гистологическое строение она имеет.
     Особая сложность анатомического строения данной области, а также исключительные страдания больных и чрезвычайная трудность их лечения традиционными методами заставляют постоянно искать новые методы терапии злокачественных опухолей данных локализаций.

К сожалению, лечение 40-90% этой группы больных начинают в запущенных III-IV стадиях заболевания и лишь около 20% в ранних I-II стадиях. Между тем, пятилетняя выживаемость больных со злокачественными опухолями языка, слизистой оболочкой полости рта и нижней губы I и II стадии при использовании лучевого, хирургического, комбинированного и криогенного методов лечения составляет 65-85%, а при III стадии лишь 11-40% (Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И., 1996 г.).

До настоящего времени не существует универсального метода лечения рака этих локализаций.
     Лечение "остаточных" и рецидивных опухолей у этой группы больных является актуальной и исключительно трудной проблемой современной онкологии. Лечение этой патологии сложно, трудоемко, результаты его неутешительны, данные отечественной и зарубежной литературы по этому вопросу весьма немногочисленны.

Отдельной проблемой является лечение "остаточных" опухолей, когда после лучевой терапии опухоль резорбируется до 75% первоначальных размеров, но возможности лучевой терапии уже исчерпаны.
     Кроме того, больные с челюстно-лицевой локализацией опухолей часто отказываются от хирургической операции. Отказ больных от лечения основан на страхе перед последствиями операций, часто носящих калечащий характер, сопровождающихся потерей профессии и другими личностными и социально-бытовыми проблемами. К этому следует добавить косметические проблемы, угнетающие психику больных.
     Поэтому значительное число больных уклоняются от операции, а резерв лучевой терапии весьма ограничен. Полихимиотерапия при этих локализациях, к сожалению, малоэффективна (Перевод-чикова А.И., 1996).

     Формула метода

Метод ФДТ основан на сочетанном использовании фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность злокачественных опухолей к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор. Лазерное излучение приводит к развитию фотохимической реакции с последующей резорбцией опухоли и постепенным замещением ее соединительной тканью.

Впервые в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ разработан новый метод лечения злокачественных опухолей языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы с использованием серийно выпускаемых отечественных низкоинтенсивных лазерных установок и первого отечественного фотосенсибилизатора (фотогема) - фото динамическая терапия (ФДТ).

"Яхрома-2" на красителе Родамин 101с накачкой от лазера на парах меди, работающая в импульсно-периодическом режиме, № 29 199\ 267-25 от 31.03.94 МЗ МП РФ.
     ФДТ позволяет лечить тех больных, у которых стандартные методы оказались неэффективными. Использование данного метода обеспечивает максимальное сохранение жизнеспособности окружающих опухоль здоровых тканей, что дает возможность добиться вполне удовлетворительного терапевтического, функционального, косметического результата.

Метод ФДТ позволяет значительно сократить сроки лечения (по сравнению с наиболее распространенными для рака орофарингеальной области хирургическим и лучевым методами терапии), уменьшить количество осложнений, восстановить трудоспособность в соответствующих возрастных группах или сократить сроки нетрудоспособности больных.

Применение ФДТ с паллиативной целью значительно уменьшает объем опухоли, уменьшает или полностью прекращает кровотечение, значительно улучшает качество жизни этой тяжелейшей категории онкологических больных.
     Данный метод позволяет проводить специализированное лечение вышеуказанной категории больных, которым до применения ФДТ проводилась только симптоматическая терапия.
     ФДТ проводится не только в условиях стационара, но и амбулаторно, что является немаловажным в тяжелейших социально-экономических условиях в России.

     Материально-техническое обеспечение метода

В качестве источника низкоинтенсивного лазерного излучения используется серийно выпускаемая отечественная лазерная установка для ФДТ - "Яхрома-2" на красителе Родамин В с длиной волны 630 нм, с накачкой от лазера на парах меди, работающая в импульсно-периодическом режиме, № 29 199\ 267-25 от 31.03.94 МЗ МП РФ.

При ФДТ с фотогемом применяют лазеры на красителях с выходной мощностью 2-4 Вт при длине волны 628-630 нм, накачиваемые аргоновым (12-20 Вт) лазером непрерывного действия, или лазеры на парах меди (12-20 Вт), работающие в импульсно-периодическом режиме. Кроме того, для этой цели используют лазеры на парах золота с выходной мощностью 2-5 Вт.

Для подведения световой энергии используют световоды ряда зарубежных и отечественных фирм-изготовителей: для наружного облучения с микролинзой на конце или шлифованным торцом, для интерстициального облучения с цилиндрическим диффузором длиной 0,5-3,0 см.
     В России в качестве фотосенсибилизатора используется отечественный препарат фотогем, разрешенный Фармакологическим государственным комитетом для медицинского применения у взрослых в качестве фотосенсибилизирующего средства и промышленного выпуска (выписка из протокола № 4 заседания Фармакологического государственного комитета от 14 марта 1996 года), а также приказом Минздрава РФ № 47 от 10.02.99 г.; препарат фотогем зарегистрирован в нашей стране и разрешен для широкого медицинского применения.

Фотогем изготовлен в Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова под руководством профессора А.Ф. Миронова и представляет собой смесь мономерных и олигомерных производных гематопорфирина.
     Фотосенсибилизатор представляет собой порошок темно-фиолетового цвета без запаха, растворим в водных растворах гидроокиси натрия, в диметилсульфоксиде и уксусной кислоте; практически не растворим в воде, хлороформе и диэтиловом эфире; ограниченно растворим в этиловом спирте, является аналогом выпускаемых за рубежом производных гематопорфирина (фотофрин, фотосан), но выпускается по оригинальной технологии из дефиб-ринированной крови животных и человека.

Электронный спектр раствора фотогема в смеси диметилсульф-оксида с уксусной кислотой и толуолом в соотношении 1:1:1 имеет в области от 350 до 650 нм максимумы поглощения при 396 ± 2, 502 ± 2, 570 ± 2, 623 ± 2 нм.
     Фотогем выпускается в стерильных флаконах объемом 50 мл в виде порошка темно-бурого цвета, массой навески 260 мг (действующего вещества 200 мг). Для получения рабочего раствора во флакон с препаратом, завернутый в светонепроницаемую бумагу, не нарушая стерильности, вводится 40 мл стерильного физиологического раствора. Флакон встряхивается и выдерживается 3-5 минут для осаждения пены. Необходимая доза рассчитывается исходя из 0,5% концентрации действующего вещества (т. е. 5 мг в 1 мл раствора фотогема) и веса тела пациента. Введение препарата производится внутривенно, капельно или струйно при горизонтальном положении больного.

     Фармакодинамика

Метод ФДТ основан на способности фотогема избирательно накапливаться в опухоли при его внутривенном введении и при локальном воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилиздтора (630 нм), генерировать син-глетный кислород или другие активные радикалы, оказывающие токсический эффект на опухолевые клетки.

Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется внутриклеточной концентрацией (уровнем накопления) сенсибилизатора; его локализацией в клетке и фотохимической активностью (квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов); подводимой световой дозой лазерного облучения и способом его подведения.

Для более избирательного поражения опухолевой ткани и сохранения окружающих нормальных тканей используются волоконно-оптические методы доставки лазерного излучения к опухоли, которая наряду с избирательным накоплением фотосенсибилизатора позволяет создать в зоне облучения достаточно высокую концентрацию синглетного кислорода, вызывающего функциональные и структурные нарушения в клеточных органеллах.
Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки, при ФДТ важную роль в деструкции играют:

• нарушение опухолевой ткани за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов;
• гипертермический эффект, связанный с активным поглощением света опухолевыми клетками;
• цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

Противоопухолевая эффективность ФДТ с препаратом фотосенс установлена как на трансплантируемых и спонтанных опухолях у животных, так и на злокачественных новообразованиях различной локализации у онкологических больных.

Характерными реакциями на проведение ФДТ с фотогемом являются отеки и гиперемия зоны облучения и окружающих тканей различной выраженности. При облучении опухолей слизистой оболочки полости рта, нижней губы, кроме отека, отмечается также си-нюшность тканей с образованием участков геморрагического некроза, выраженная экссудативная реакция. Отеки держатся в среднем около 3 дней и купируются на 4-5-е сутки после сеанса облучения. Опухоли слизистых оболочек через 2-3 дня покрываются фибринозным налетом, который отторгается через 2-4 недели вместе с некротическими массами с последующим восстановлением слизистой.

Данные морфологических исследований подтверждают, что через 24 часа после лазерного воздействия в опухоли четко определяются зоны повреждения, в которых наблюдаются явления аутоли-за. Нарушенный онтогенез сопровождается увеличением проницаемости сосудов и формированием интерстициального отека.
     При однократном внутривенном введении препарата в дозах 1,5-2,5 мг/кг непосредственных токсических реакций на его введение, как правило, не отмечается.

Фотогем обладает выраженной световой токсичностью. При нарушении светового режима у больных могут развиваться гиперемия и отек открытых поверхностей кожи, конъюнктивиты и дерматиты различной выраженности. Накопление фотогема в коже после его введения в терапевтических дозах достаточно для генерации синглетного кислорода под воздействием солнечного облучения. Механизм развития фотодерматоза связан с повреждением синглетным кислородом клеток и высвобождением гистамина, что, в свою очередь, приводит к развитию патофизиологических изменений, выраженных в виде отека и гиперемии.

Фотогем в дозах 1,5-2,5 мг/кг не обладает мутагенным и ДНК-по-вреждающим действием. В результате биохимического и иммуно-логического обследования онкологических больных у большинства из них не выявлено существенных изменений показателей гомео-стаза, биохимических показателей сыворотки, клеточного состава крови и параметров иммунного статуса после введения фотогема в указанных дозах.

При проведении ФДТ с фотогемом также не отмечено достоверных изменений в показателях иммунного статуса, однако отмечены его иммуномодуляторные свойства. Незначительные изменения в антиокислительной системе антиоксидантного статуса, возникающие на 5-20-е сутки после окончания лечения, носят, как правило, компенсаторный характер.

У отдельных больных с предшествовавшей патологией со стороны печени, желчевыводящих путей и почек возможно заметное изменение биохимических показательной крови и мочи (повышение билирубина, АЛТ, ЩФ, мочевины и креатинина).
     У больных с сопутствующей артериальной гипертензией и веге-тососудистой дистонией могут развиваться гипертонические кризы по гипертоническому типу, требующие лекарственной коррекции.

     Фармакокинетика

После внутривенного введения фотогем достаточно быстро распределяется между кровью и тканями. Снижение уровней препарата в сыворотке крови в течение первых суток после капельного введения носит бифазный характер (более быстрое снижение в течение первых 6 часов и более медленное в течение последующих 18 часов).

Средние значения концентрации фотогема, отмеченные через 5 минут и 6 часов после введения, составляют соответственно 9,0 и 1,0 мкг/мл, а через 24 часа уровни его уменьшаются до 0,5-0,01 мкг/мл. Дальнейшее снижение уровней препарата происходит очень медленно, и в следующих количествах (0,1 мкг/мл и менее) он обнаруживается вплоть до 6 недель после введения.

Наиболее высокие уровни фотогема создаются в печени, меньшие - в опухолевой ткани, лимфоузлах, желудке, брюшине, жировой клетчатке, слизистых оболочках органов и тканях, коже. Уровни фотогема в тканях опухоли кожи, слизистых оболочках достигают максимальных значений через 18-26 часов, в соответствующих интактных тканях через 22-24 часа после введения препарата.

В последующие 30-48 часов отмечается значительное (в 3-4 раза) снижение уровней фотогема в коже и слизистых оболочках, а затем его медленное выведение в течение 2-3 месяцев.
     Концентрация фотогема в опухолевой ткани превышает соответствующие значения препарата в аналогичной интактной ткани в течение 2-3 суток после его выведения в 1,0-2,0 раза.

Фотогем не метаболизируется, медленно выводится из организма в неизменном виде. Выведение препарата из организма осуществляется с желчью, мочой и частично кожей.
     Суточная кумулятивная экскреция фотогема с мочой составляет 10-16% от введенной дозы.
     До последнего времени в мировой клинической практике в качестве фотосенсибилизаторов для ФДТ применяются производные гематопорфирина под различными коммерческими названиями: Фотофрин-1, Фотофрин-2, Фотосан-3, НРД, отечественным аналогом которых является препарат фотогем.

     Технология использования метода

Фотодинамическая терапия является принципиально новым методом в лечении злокачественных новообразований, основанным на способности фотосенсибилизаторов селективно накапливаться в ткани опухоли и при локальном воздействии лазерного излучения определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, генерировать образование син-глетного кислорода и свободных радикалов с последующим цито-токсическим воздействием на опухолевую ткань.

Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения - хирургического, лучевого и лекарственной терапии - высокой избирательностью поражения опухолевой ткани, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений и возможностью повторения лечебной процедуры, и что очень важно, возможно применение его в комбинации с традиционными методами лечения и лазерной фотодеструкцией (ЛФД).

     Фотодинамическая терапия рака языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы

На каждого больного, пролеченного методом ФДТ, заполняется индивидуальная амбулаторная карта со специальным бланком, отражающим, кроме паспортных данных и веса больного, дату и дозу введенного фотосенсибилизатора, дату проведения сеанса ФДТ, локализацию и количество полей, физико-технические условия лазерного воздействия. При необходимости это иллюстрируется рисунком, отражающим топографию, локализацию опухолевого процесса и полей лазерного воздействия. Данный бланк представляет протокол сеанса ФДТ (рис. 1).

Доза фотогема рассчитывается на основании многочисленных экспериментальных и клинических данных. Рекомендуемые дозы составляют 1,5-2,5 мг/кг веса тела в зависимости от объема опухоли и гистологического строения.
     Больным с опухолями орофарингеальной области фотогем вводится внутривенно, капельно или медленно шприцем в горизонтальном положении пациента.

Способ применения и дозы
     Введение фотогема.
     Препарат вводят в условиях полузатемненного помещения внутривенно капельно или в шприцах медленно в положении лежа в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела с предварительным разведением стерильным изотоническим раствором хлорида натрия 1:4 за 24 часа до лазерного облучения опухоли.

Введение фотосенсибилизатора осуществляется под наблюдением врача с последующим клиническим и лабораторным контролем за состоянием больного. В течение 3-4 недель после введения фотогема больной должен быть изолирован от прямого солнечного света. Допускается нахождение пациента в помещении с искусственными источниками света, создающими освещенность до 50 лк.

     Проведение ФДТ. Флюоресцентно - диагностическое обследование больных проводится после введения фотогема до ФДТ и в процессе динамического наблюдения во время контрольного обследования.
     1. Общие положения
     1.1. Люминесцентная диагностика проводится на любом типе аппаратуры, обеспечивающем возбуждение люминесценции на длине волны 630 нм.
     1.2. Аппаратура должна обеспечить регистрацию рассеивания биоткани и фоновой люминесценции в отсутствие в организме больного фотогема.
     Средняя мощность лазерного излучения 2 мВт, плотность энергии локального лазерного воздействия на поверхности тканей в процессе одного обследования <1 Дж/см2, что существенно ниже уровня индуцирования необратимых фотодинамических повреждений тканей, так нежелательных при диагностических исследованиях.
     2. Обследование больного до введения фотогема Определяется средняя величина фоновой люминесценции на длине волны 630 ± 2 нм от интактной и опухолевой ткани.
     3. Обследование больного после введения фотогема
     3.1. Определяется средняя величина люминесценции от опухолевой и интактной ткани через 1,2, 4 и 24 часа после введения фотосенсибилизатора.
     3.2. Определяется контур опухоли по величине люминесценции, превышающей уровень люминесценции от интактной ткани не менее чем в 1,5 раза.
     Показанием к наличию ФДТ может считаться наличие терапевтической концентрации фотогема в опухолевой ткани (4 х Ю^мг/мл ± 20%).
     4. Обследование больного после проведения ФДТ
     4.1. Определяется средняя величина люминесценции от опухолевой и интактной тканей через 2,4 суток после проведения ФДТ и при контрольных обследованиях больного.
     4.2. При величине люминесценции от тканей кожи и видимых слизистых, отличающихся от люминесценции по п. 3.2 не более чем на 20%, допускается расширение светового режима для больного.
     Проведение ФДТ
     1. Общие положения
     1.1. ФДТ проводится с помощью световых источников, имеющих максимум излучения на длине волны 630 нм и полуширину линии полосы поглощения излучения не более 30 нм.
     1.2. Световые источники должны быть нормированы по величине выходной мощности и распределению плотности мощности по облучаемой поверхности. Не допускается проведение ФДТ при неоднородности плотности мощности излучения, отличающейся от среднего значения более чем на ±20%.
     1.3. При отклонении источников от п. 1.2. проводится диафраг-мирование пучка с помощью экранов из черной бумаги, исключающее воздействие на больного зон с повышенной и пониженной плотностью излучения.
     2. Плотность мощности излучения и плотность энергии облучения
     2.1. Средняя плотность мощности при проведении ФДТ должна быть в пределах 100-200 Дж2 - для опухолей внутренних локализаций.
     2.2. Плотность энергии при проведении ФДТ должна быть в пределах 200-600 Дж/см2 - для опухолей наружных локализаций. Для определения плотности дозы используется величина плотности мощности по пятну, нормированная по 1.2. Время облучения определяется по формуле: Тсек. = D Дж/см2/ Р Вт/см2, где Т - время облучения, D - требуемая плотность энергии, Р - плотность мощности.
     3. Контроль
     3.1. Выходная мощность источника контролируется по встроенному прибору - дозиметру или внешним измерителям до, после и однократно в процессе каждого сеанса облучения.
     3.2. Контроль распределения плотности мощности по облучаемой поверхности производится после каждой юстировки световода и после смены волокна.
Лазерное облучение проводится с помощью гибкого моноволоконного световода.

В зависимости от локализации и размера опухоли применяются три способа подведения лазерного воздействия к пораженному участку:

1. поверхностное облучение (при поверхностно расположенных опухолях небольших размеров (Т1-2));
2. внутриопухолевое облучение с внедрением в ткань специально сконструированного диффузора;
3. смешанное облучение, т. е. последовательно или одновременно (при лечении распространенных, преимущественно экзофитных опухолей).

С целью защиты здоровой ткани, окружающей опухоль, и глаз пациента при ФДТ используют специальные защитные экраны из плотной темной бумаги, а также светозащитные очки.
     При ФДТ в качестве предмедикации применяют анальгетики, а сеансы облучения опухолей орофарингеальной области выполняют под местной анестезией.
     Первый сеанс лазерного воздействия начинают через 24 часа после введения фотогема. При недостаточной реакции на облучение, определяемой визуально, через 24 часа после первого сеанса проводится второй, а при необходимости с интервалом в 48 часов и третий сеанс ФДТ до получения адекватной реакции на лечение.

Введение препарата проводится в полузатемненном помещении, так как фотосенсибилизатор чувствителен к свету. Сразу после внутривенной инъекции больной должен соблюдать ограниченный световой режим в течение 4-5 недель. Сразу после внутривенного введения препарата больной изолируется от яркого прямого и рассеянного света естественного и искусственного происхождения на необходимый срок (не менее 4 недель).

     При нахождении вне помещения рекомендуется ношение свето-защитных очков, все открытые участки тела должны быть защищены одеждой, а при ярком солнечном свете применяют затемнение, зонты. Допускается нахождение пациента в помещениях с искусственным источником света, создающим освещенность не более 50 лк, без соблюдения светозащитного режима. Для предупреждения кожной фоточувствительности больным назначалось применение све-тозащитных кремов, бета-каротина, поливитаминов.

Сеанс облучения проводится через 24-48-72 часа после введения фотосенсибилизатора с предварительным приемом анальгетиков и седативных и кардиотонических препаратов по показаниям.
     Местное обезболивание проводится применением раствора лидокаина, раствора дикаина (3-6 капель) на опухолевый очаг, а в случае отсутствия эффекта и выраженности болевого синдрома применяют подслизистое введение раствора новокаина, лидокаина в области 6-го верхнего зуба на стороне поражения (мандибулярная блокада).

При интерстициальном введении используется 2-5 мл 2% раствора новокаина. Лазерное воздействие проводится в светозащитных очках с наложением на глаза больного светозащитной бумаги, а при лечении нижней губы, слизистой оболочки полости рта и языка изготавливаются индивидуальные (по размеру опухоли) фигурные маски, с целью максимальной защиты здоровых окружающих тканей от прямого, рассеянного и отраженного лазерного излучения. Нижняя губа марлевым тампоном отводится от нижней челюсти для удобства подведения световода, а также для исключения лазерного воздействия на здоровые ткани. Границы полей облучения обозначаются метками с отступлением не менее 0,2-0,5 см от видимых границ опухоли (при наличии инфильтрации не менее J см). Воздействие световым излучением производится методом кругового поля. При проведении сеансов ФДТ с целью облегчения открывания рта и улучшения доступа к опухоли мы использовали прикусные блоки. В целях уменьшения болевых ощущений применяется охлаждение потоком воздуха области лазерного воздействия.
     При поверхностном облучении световая энергия подводится перпендикулярно поверхности опухоли. При облучении экзофит-ных опухолей используются дополнительные (тангенциальные) поля облучения. При этом подводимая с дополнительных полей на одну опухоль световая энергия суммируется.

При облучении экзофитных опухолей создаются дополнительные поля облучения (не более 4 на одну опухоль). По показаниям, опухолевый очаг облучают последовательно в течение 1-2 сеансов.
     Распространенные опухоли (свыше 3 см) облучаются несколькими круговыми полями диаметром 0,5-1,0 см в течение одного сеанса ФДТ. Поля большего размера не применяют, так как на них трудно подвести свет с плотностью мощности, превышающей пороговую, приводящую к возбуждению фотохимической реакции в опухоли.

Уже в процессе лазерного воздействия начинается фотохимическая реакция, приводящая впоследствии к гибели опухолевых клеток, постепенной резорбции опухоли или ее отторжению и последующему постепенному замещению ее соединительной тканью. О возбуждаемой в опухоли фотохимической реакции свидетельствует целый ряд признаков: гиперемия в зоне облучения и вокруг опухоли; отек облученных тканей; нарушение кровоснабжения опухоли, констатируемое глазом по изменению окраски и методом прямой капилляроскопии; появление на поверхности опухоли пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью.

Клинические признаки протекающей в опухоли фотохимической реакции появляются уже в процессе лазерного воздействия и постепенно нарастают. Сразу после сеанса облучения появляется отек облученных тканей, позже побледнение слизистой оболочки над опухолью за счет нарушения ее кровоснабжения, появление на поверхности опухоли мелких пузырьков, точечных геморрагии. Через 1-1,5 часа изменения нарастают: наблюдается увеличение размеров опухоли за счет отека тканей, сглаживание ее рельефа, обильная лимфорея с изъязвленных участков опухоли, появление очагов геморрагического некроза, отек и гиперемия окружающих опухоль тканей в зоне облучения и в радиусе 2-3 см вне ее за счет внутритканевого и отраженного рассеивания света.

Помимо объективных признаков протекающей в опухоли реакции, все больные отмечают ряд субъективных признаков: ощущение жжения, чувство покалывания, пощипывания до тупой, иногда острой боли в зоне облучения, сохраняющиеся от 7 до 14 суток. Увеличение дозы фотосенсибилизатора, плотности мощности, плотности энергии приводит к нарастанию объективных и субъективных проявлений фотодинамической реакции. Выраженный болевой синдром, отек тканей могут быть купированы назначением таблетированных анальгетиков, ингибиторов простагландина в обычных терапевтических дозах. При облучении средней и задней трети языка в процессе лечения или спустя несколько часов у больных появляются боли в области уха на стороне поражения, эта характерная иррадиация болей связана с особенностями иннервации данной зоны. Боли исчезают на 5-10-е сутки на фоне приема седативных препаратов и нейролептиков.

Через сутки после сеанса у больных на месте воздействия и на окружающих тканях появляются массивные фибринозные наложения. Мы рекомендуем больным постоянные, частые (до 10-12 раз в сутки) полоскания раствором перманганата калия, противовоспалительными растворами лекарственных трав.
     С целью оптимизации режимов фотодинамического воздействия используется компьютеризированная флюоресцентная спектрофотометрия. Этот дополнительный метод обеспечивает коррекцию клинических данных эффективности ФДТ, позволяет отслеживать кинетику накопления и разрушения фотосенсибилизатора в опухоли и его выведения из нормальной ткани (контроль за кожной фоточувствительностью). С помощью спектрофотометрии определяют оптимальное время лазерного воздействия, показания к повторным сеансам облучения и их временные параметры при сохранении высоких уровней флюоресценции в опухоли.
     Больным с массивными опухолями языка с глубокой инфильтрацией тканей проводилось интерстициальное фотодинамическое воздействие. Практически все больные получают ФДТ амбулаторно.

Отмечается отек мягких тканей лица, который исчезает через 2-3-е суток после окончания лазерного воздействия. С 5-7-х суток осуществляются аппликации кароталином, шипов-никовым, облепиховым, оливковым маслом, а также препаратами, способствующими ускорению эпителизации, на место лазерного воздействия с целью ускорения отторжения фибринозных наложений и участков некроза, а также стимуляции заживления и эпителизации пораженных участков. На фоне проводимых лечебных мероприятий эпителизация дефекта наступает на 5-9-й неделе после ФДТ.

Особенности кровоснабжения полости рта и высокая поглощающая способность этой области приводит к развитию явлений аутоинтоксикации, связанной с резорбцией некротизированной опухолевой ткани. Эти явления купировались назначением больным обильного щелочного питья (минеральные воды), применением мочегонных, антигистаминных препаратов, проведением поливитаминотерапии, назначением антиоксидантов.
     Больные контролировались еженедельно в течение первого месяца после проведения ФДТ. Оценка эффективности ФДТ проводилась через 5-9 недель.

Оценку результатов ФДТ производили по следующим критериям:

• ПР - заключение о полной регрессии делали при отсутствии видимого или пальпируемого очага с морфологическим подтверждением отсутствия опухолевых клеток (цитологическим или гистологическим);
• ЧР - частичная регрессия констатировалась при уменьшении максимального размера опухоли не менее чем на 50%, а также при видимом отсутствии опухоли, но обнаружении раковых клеток в цитологическом либо биопсийном материале (аналогично расценивали возникновение рецидива после ФДТ);
• БЭ - уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, состояние без изменений или прогрессирование опухолевого роста констатировалось как отсутствие эффекта.

У подавляющего большинства больных отмечен удовлетворительный косметический результат и удовлетворительный функциональный эффект. Контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 7, 15 суток, затем ежемесячно с целью оценки результатов лечения (клинически и морфологически), а также с целью проведения метода флюоресцентной диагностики для определения концентрации препарата в нормальной и опухолевой ткани и времени выведения его.

К опухолям подводится световая энергия (Е) плотностью от 200 Дж/см2 до 600 Дж/см2 в зависимости от клинической и морфологической формы новообразования, глубины инфильтрации опухоли. Выбранный диапазон терапевтических доз света основан на данных экспериментальных исследований и клинических испытаний ГНЦ "НИОПИК", ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, а также данных МНИОИ им. П.А. Герцена и ОНЦ РАМН.

Большинству пациентов подводили световую энергию 200-400 Дж/см2. Лишь некоторым больным при недостаточной непосредственной фотодинамической реакции опухоли подводили дополнительную дозу света. При этом суммарно световая доза достигала 500-600 Дж/см2. Физико-технические условия лазерного воздействия приведены в таблице 1.

Время лазерного воздействия в зависимости от величины инфильтрации, поля облучения, физико-технических условий сеанса лежит в пределах от 3 до 36 минут.
     Плотность мощности Ps (Вт/см2) рассчитывали путем деления величины мощности на выходе световода на Р (Вт) на площадь облучения поля S (см2). С этой целью был использован интегрирующий измеритель мощности света с длиной волны 630 нм "Laser-guide" (США).

Время облучения определяли по формуле:
где Es - заданная плотность энергии, которую необходимо подвести к поверхности опухоли; Ps - плотность мощности. Плотность мощности и время облучения рассчитывается по специальной таблице 2(Странадко Е.Ф., 1996 г.).

Методика внутритканевой ФДТ рака языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы
     Через 24 часа после стандартного, внутривенного введения фотосенсибилизатора, отступив 1,0 см от границы пальпаторно определяемой опухолевой инфильтрации, производится местная анестезия 2% раствором новокаина или лидокаина в количестве 3,0-6,0 мл. При появлении признаков анестезии по ходу введения инъекционной иглы внутрь опухолевого инфильтрата или под дно язвенного образования вводится игла Дюфо с мандреном.

Определив пальпаторно локализацию иглы внутри опухоли, извлекают мандрен и по каналу иглы вводят цилиндрический световод. Уточнение правильности его положения определяется по локализации светового пятна.
     Цилиндрический световод имплантируется в опухоль на глубину от 0,7 до 3 см, расстояние между внедрениями световода составляет от 0,5 до 1,5 см. Затем производится фиксация световода лейкопластырем.

Расчет дозы световой энергии определяют исходя из площади опухоли, рассчитанной в виде цилиндра. 8цил = 2лК х h, где S - площадь опухоли, л - 3,14, R - длина опухоли, h - ее высота.
     В зависимости от формы роста, размеров и объема, глубины инфильтрации опухоли проводят "чистое" интерстициальное облучение или комбинацию его с наружным лазерным воздействием.
     Плотность энергии, подводимой к опухолевой ткани, зависит от объема, формы роста и размера опухоли, может варьировать в пределах от 150 до 400 Дж/см2.

После получения запланированной дозы извлекают световод. Кровотечений и кровоточивости после сеанса, как правило, не наблюдается. При небольшом подкравливании мы ограничивались кратковременным тампонированием салфетками с перекисью водорода. Через 40-60 минут после лазерного воздействия появляется отек, сглаживание язвенного дефекта, возникает экссудация, отмечается появление очагов геморрагического некроза. В окружающих тканях появляется реакция в виде ишемий, отека, точечных геморрагии и появление фибринозных наложений. Через сутки после внутритканевой ФДТ на месте лазерного воздействия отмечаются явления сливного геморрагического некроза, фибринозные наложения, отек окружающих тканей (включая отек щеки при облучении языка).

После сеанса внутритканевой ФДТ рекомендовано обильное щелочное питье, частые в течение первых пяти суток (до 4-5 раз в час) полоскания раствором фурацилина и слаборазведенным раствором марганцовокислого калия. В случае повышения температуры выше 38 °С рекомендован прием жаропонижающих, анальге-тиков, антигистаминных, седативных препаратов. На область отека - местно воздействие холода. Рекомендуется также прием жидкой, протертой пищи с исключением больших колебаний температур, исключая острое, твердое, раздражающее, алкоголь.
     Дальнейшее введение и наблюдение за больным осуществляется аналогично, как и после ФДТ злокачественных опухолей оро-фарингеальной области.

На 5-7-е сутки рекомендовано полоскание полости рта настоями трав: ромашка, шалфей, кора дуба, а также применение мазей и желе, стимулирующих эпителизацию. Полная эпителизация в зависимости от размера, объема опухоли, глубины инфильтрации, плотности энергии, дозы фотосенсибилизатора отмечается через 5-9 недель после сеанса ФДТ.
     По показаниям возможно применение ФДТ и внутритканевого лазерного воздействия.

Таким образом, сочетанное применение ФДТ и внутритканевого лазерного воздействия позволяет проводить специализированное лечение большой группе больных со злокачественными опухолями орофарингеальной области (5-летнее излечение которых традиционными методами лечения в I-II стадии составляет от 65 до 85%, а в III стадии от 11 до 40% (Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И., 1996 г.), уделом которых до этого была только симптоматическая терапия.
     При частичной регрессии и в случае выявления рецидива либо продолженного роста опухоли после ФДТ проводятся повторные сеансы ФДТ не ранее чем через 1-1,5 месяца после предыдущего сеанса для предотвращения неблагоприятной реакции со стороны органов и тканей.

У всех больных в амбулаторной карте отмечается наличие или отсутствие побочных реакций и осложнений, время полной и частичной регрессии опухоли, а также отсутствие эффекта, цитологические и гистологические данные, косметические и функциональные результаты.
     Таким образом, применение ФДТ как самостоятельного метода лечения с ее несомненными достоинствами - относительно высокая терапевтическая эффективность, удовлетворительные косметические и функциональные результаты, достаточно широкий спектр показаний (различные локализации, радикальные и паллиативные курсы, предоперационная ФДТ, различные комбинации с лучевой терапией и лазерной фотодеструкцией), ограниченное число противопоказаний, относительная безопасность метода, однократность процедуры, относительная простота выполнения, сочетание диагностического и лечебного эффектов, относительно легкая переносимость для больных, возможность амбулаторного применения, экономическая эффективность, а также комбинация с традиционными методами терапии рака орофарингеальной области -позволяет надеяться на большие перспективы данного метода лечения в клинической онкологии.

В последние годы проводятся интенсивные исследования с целью повышения эффективности ФДТ, в сочетании ее с лекарственными препаратами, витаминотерапией, глюкозой, протеинами, альбумином, а также в условиях гипоксии, гипертермии. Результаты этих исследований указывают на усиление фотодинамического повреждения опухолевых клеток и значительное снижение или полное прекращение их репарационных возможностей. Исследования, проведенные в эксперименте и клинике, показали, что сочетание ФДТ и этих методов значительно улучшает результаты лечения злокачественных образований по сравнению с применением только одного из них.

Кроме того, была исследована комбинация ФДТ с иммунотерапией. Первые клинические опыты показали наибольшую эффективность при совпадении пика иммунной активации со световым облучением и сразу после него.
     В связи с вышеизложенным предлагаемый метод может быть рекомендован к широкому внедрению в практику клинической онкологии.

     Показания к применению
     Фотогем предназначен для флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии злокачественных новообразований. Показания к ФДТ:

• определение границ опухолевого поражения;
• определение терапевтических уровней препарата при необходимости повторных сеансов лазерного воздействия;
• контроль за содержанием препарата в коже (продолжительности периода кожной фототоксичности).

     Показания к ФДТ для радикального лечения:

• начальные стадии рака (языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы - Т1-2) при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению; при локализации опухоли в труднодоступных для лечения стандартными методами местах и при отказе больных от операции;
• множественные первичные опухоли этих локализаций;
• рецидивы рака после традиционных методов лечения;
• первый этап в плане комплексного или комбинированного лечения.

     Показания к ФДТ с паллиативной целью:

• при резистентности к химиолучевой терапии;
• распространенные, кровоточащие опухоли с целью уменьшения объема опухоли, снижения и прекращения кровотечения, а также улучшения качества жизни больных.

     Применение метода внутритканевой лазерной ФДТ показано:

• при рецидивных, остаточных опухолях: передней, средней, задней трети и корня языка, слизистой оболочки полости рта различных отделов и ротоглотки, лечение традиционными методами которых невозможного различным причинам;
• при опухолях, имеющих глубину инфильтрации более 0,7 мм (от 1 до 1,5см);
• при инфильтративно-язвенных формах вышеперечисленных локализаций;
• при труднодоступных для наружного облучения опухолях задних отделов и корня языка.

     Противопоказания к применению метода
     Проведение ФДТ с препаратом фотогем противопоказано:

• при заболеваниях печени и почек, сопровождающихся печеночной и почечной недостаточностью;
• при беременности;
• при повышенной кожной фоточувствительности;
• при идиосинкразии к фотосенсибилизатору;
• при распространенных, распадающих, кровоточащих опухолях;
• при генерализации опухолевого процесса.

Метод ФДТ с фотогемом рекомендуется с осторожностью назначать больным с предшествовавшими заболеваниями гепатоби-лиарной зоны и почек, а также больным с сопутствующей артериальной гипертензией и вегетососудистой дистонией.

     Возможные осложнения, их профилактика и купирование
     Побочные действия

Проведение сеансов ФДТ с фотогемом вызывает болевые ощущения различной степени выраженности (от чувства жжения до резких болей в зоне облучения), зависящие от площади облучаемой поверхности и плотности мощности лазерного воздействия. При достаточно высокой плотности мощности 200-300 мВт/см2 и площади облучаемой поверхности >3 см2 переносимости болевых ощущений удается добиться только при использовании седатив-ных препаратов и анальгетиков.
     Болевой синдром может сохраняться от нескольких часов до 10 суток после ФДТ.

В отдельных случаях после проведения ФДТ с фотогемом может отмечаться изменение рутинных биохимических показателей крови и мочи. При отсутствии предшествовавшей патологии со стороны печени, желчевыводящих путей и почек эти изменения подвергаются обратному развитию в течение 2 недель, а при ее наличии носят более выраженный и длительный характер.
     Возможны незначительные иммунологические нарушения в ранние сроки после ФДТ, которые, как правило, носят транзиторный характер.

Исходное напряжение антиоксидантной системы у онкологических больных при увеличении радикальной и окислительной нагрузки в процессе ФДТ может привести к несостоятельности антиокислительной защиты, что диктует необходимость контроля уровней антиоксидантных компонентов в крови в ходе лечения с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.
     У больных с сопутствующей артериальной гипертензией и вегетососудистой дистонией могут развиваться гипертонические кризы по гиперкинетическому типу, требующие лекарственной коррекции.
     Основным побочным эффектом, напоминающим применение фотогема, является кожная фоточувствительность, обусловленная длительным сохранением фотосенса в коже и требующая строгого соблюдения светового режима. При нарушении светового режима или при его вынужденном расширении в течение 1-2 месяцев после введения фотогема могут возникать выраженные реакции в виде гиперемии и отека открытых поверхностей кожи, конъюнктивитов, дерматитов.

     Для профилактики и купирования токсических проявлений, связанных с кожной фоточувствительностью, рекомендуется, начиная с первых суток после проведения ФДТ:

• прием антигистаминных и антиоксидантных препаратов;
• использование на открытых участках кожи лица и рук солнцезащитных кремов, содержащих антиоксиданты;
• прием препаратов, содержащих витамины А и Е, а также масляных и водных растворов каротинов.

     При применении данного метода возможно появление следующих осложнений:

1. Появление у больных выраженной симптоматики аутоинтоксикации в связи с выраженной резорбцией опухоли и попадание продуктов распада в кровяное и лимфатическое русла организма. С целью снижения концентрации уровня продуктов распада в организме больного после сеанса ФДТ рекомендован прием обильного питья, желательно щелочного "Боржоми", а также прием антигистаминных препаратов, адсорбентов. При выраженных явлениях аутоинтоксикации, не купируемых амбулаторно, возможна госпитализация больных в терапевтическое отделение стационара на 3-5 дней для проведения дезинтоксикационной, инфузионной терапии.
2. При локализации опухоли в задней трети и корне языка, а также в задних отделах ротоглотки возможен отек слизистой задней стенки глотки и задних отделов ротоглотки с развитием функциональной асфиксии; если амбулаторное медикаментозное лечение не дает положительного эффекта, необходима госпитализация в стационар для проведения противовоспалительной, дегидраци-онной, антигистаминной и оксигенотерапии.
3. При обширном внутритканевом лазерном воздействии возможно появление некроза опухолевой ткани, который может потребовать некрэктомии.
4. Образование грубых соединительно-тканных спаек и рубцов в месте лазерного воздействия, а также рядом расположенных здоровых тканей. Если консервативные мероприятия (массаж, ЛФК, обкалывание лидазой) не приводят к терапевтическому эффекту, то производят иссечение их.
5. Большинство осложнений ФДТ связано с ожогами кожи и дерматитами, возникающими при применении ФДТ, и было результатом повышенной кожной фототоксичности препарата или нарушения светового режима больными. Необходим подробный инструктаж пациентов перед сеансами ФДТ о строгой необходимости выполнения светового режима с обязательной фиксацией этого в амбулаторной карте больного.

Снижение терапевтической дозы фотогема до 2,5 мг/кг веса тела, применение светозащитных мазей ("Луч", "Щит", "Антилюкс"), содержащих атиоксидантные препараты, антигистаминные препараты, а также пероральный и парентеральный прием антиоксидан-тов и иммуномодуляторов позволяют уменьшить выраженность и продолжительность кожных фототоксических реакций.
     Для предупреждения и смягчения повышенной кожной чувствительности пациентам назначают бета-каротин, комплексы поливитаминов, а также светозащитные мази.
     Ниже приведены данные по основам метода ФДТ, примерные правила поведения и строгой необходимости соблюдения светового режима больных, направленных на проведение ФДТ.

Информация для пациентов, получающих лечение методом ФДТ
     В настоящее время в нашей стране и за рубежом широко применяется новая медицинская технология лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний методом фотодинамической лазерной терапии (ФДТ).

ФДТ - это двухкомпонентный метод лечения, включающий в себя комбинацию света и лекарственного препарата. Свет определенной длины волны подводится к опухоли от лазера. Лекарственный препарат является фотосенсибилизатором (фс), повышающим чувствительность тканей к свету.
     В процессе ФДТ препарат и свет работают вместе, уничтожая опухоль.

Сеанс лечения состоит из 2 этапов. Первый этап заключается во внутривенном введении препарата, который накапливается и относительно длительно (до 1-2 месяцев) задерживается в тканях организма.
     Второй этап лечения начинается от 24 до 72 часов после введения препарата. Проводится лазерное воздействие локально (только на опухоль) красным светом, который, взаимодействуя с фотосенсибилизатором, вызывает гибель опухоли.
     После внутривенного введения фотосенсибилизатор циркулирует в крови некоторое время, избирательно накапливаясь в опухолевой ткани и постепенно выводясь из организма кожей, почками, нейтрализуясь в печени.
     Большая часть препарата, накапливаясь в опухоли, выводится значительно медленнее. Именно это свойство фотосенсибилизатора позволяет воздействовать на опухоль локально, без повреждения здоровых тканей.

К сожалению, в минимальных концентрациях препарат задерживается в коже, что определяет его основной побочный эффект: повышенную кожную фоточувствительность к любому яркому свету - и, в первую очередь, к солнечному. Отсюда вытекает необходимость постоянной защиты кожи, глаз от яркого света в течение 3-5 недель. В отличие от химиотерапевтических препаратов фотосенсибилизатор не вызывает нарушений со стороны иммунной системы, тошноты, рвоты, выпадения волос (наоборот, после ФДТ отмечено появление темных, более густых, жестких волос), изменения со стороны крови также отсутствуют. Лазерный свет тоже не оказывает вредного действия на организм: не является ионизирующим, не изменяет структуры нормальных тканей. Изредка после сеанса ФДТ может отмечаться кратковременное повышение температуры тела, однако через 1-2 суток температура и состояние нормализуется. ФДТ можно применять по показаниям всем онкологическим больным, так как она не имеет особых противопоказаний.

Лечение онкологических больных проводят традиционными методами лечения: хирургическим, лучевым, химиотерапией или их комбинациией. Если эти методы были применены и оказались неэффективными или существуют противопоказания к их применению или отказ больного от них, в этом случае ФДТ является единственным достаточно эффективным методом лечения (методом выбора). Свет от лазера подводится к опухоли с помощью гибкого фиб-рооптического световода. При лечении некоторых внутренних органов световод проводится через эндоскоп. Поверхностные опухоли могут быть обработаны снаружи, либо конец световода может быть внедрен непосредственно в опухоль через иглу-проводник.

ФДТ может проводиться амбулаторно или стационарно в зависимости от времени года, локализации процесса, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. После внутривенного введения фотосенсибилизатора в течение 3-5 недель весной и летом желательно находиться в затемненной комнате для предотвращения фототоксичности. При нарушении "темнового" режима в случае попадания яркого света на кожу может появиться реакция в виде разной степени покраснения, припухлости, иногда волдырей. Защита от яркого света должна осуществляться сразу после введения фотосенсибилизатора. В остальных сферах жизни (прием пищи, водные процедуры, физические упражнения) ограничений нет.
     Сразу после сеанса ФДТ может появиться отек, покраснение, боль. Через несколько дней опухолевые клетки начинают погибать и на месте бывшей опухоли могут появиться изъязвления, которые покрываются корочкой. В такой ситуации требуется обработка антисептическими растворами (лучше насыщенным раствором перманганата калия).
     Одним из достоинств ФДТ является возможность при необходимости многократного повторения сеансов лечения без какого-либо ущерба для здоровья пациентов. Большую пользу больным, получающим лечение ФДТ, приносит прием каротина (морковь, облепиха, витамин А).

     Меры предосторожности

• Абсолютно необходима зашита от солнечного света в течение 30-35 дней, начиная с внутривенного введения препарата.
• В случае необходимости выхода на улицу необходимо открытые участки кожи закрывать защитной одеждой или зонтом.
• Необходимо носить темные светозащитные очки даже в облачную погоду, так как облака полностью не задерживают света.
• Рекомендовано применение светозащитных кремов.
• Необходимо завесить окна плотными шторами.
• Нужно находиться подальше от солнечного и другого яркого света.

     Время полного выведения препарата можно определить с помощью теста на фоточувствительность. Для этого необходимо в течение 10 минут облучить солнечным светом 1 палец (совершенно безопасно). Если имеется остаточная фоточувствительностъ, то необходимые предосторожности следует соблюдать еще 2 недели, а затем тест повторить.

Эффективность использования метода
     Терапевтический эффект ФДТ больных со злокачественными опухолями слизистой дна полости, языка и нижней губы в сроки от 6 месяцев до 6 лет был отмечен у 12 из 12 больных (100%). В 5 случаях (58,3% больных) была достигнута полная резорбция опухоли, в 7 случаях (41,7%) - частичная резорбция.

Результаты ФДТ оценивали общепризнанным методом: ПР - полная резорбция, полное исчезновение опухоли на 100%; ЧР - опухоль сократилась больше чем на 50%. Оценка эффективности проведенного лечения выражением "Без Эффекта" применялась к опухолевым образованиям, сократившимся меньше чем на 50%.

Оценка эффективности проведенного лечения проводилась через 4-6 недель после курса ФДТ (таблица 3). Абсолютной резистентности к ФДТ злокачественных опухолей мы не наблюдали. В последующем больные контролировались еженедельно в течение первого месяца после проведения ФДТ, затем один раз в 2 месяца, максимум один раз в 4 месяца, более длительные сроки без динамического контроля нежелательны и могут привести при возникновении рецидива к переводу больного в инкурабельную группу.

Результаты ФДТ с применением отечественного фотосенсибилизатора фотогема для лечения рака орофарингеальной локализации позволяют сделать следующие выводы:

1. Лечение рака орофарингеальных локализаций методом ФДТ затруднено вследствие анатомических особенностей данной области, а также вследствие рубцово-склеротических изменений после проведенной лучевой терапии или оперативного лечения. Тем не менее, абсолютной резистентности к ФДТ не развивается, и терапевтический эффект наблюдался во всех случаях.
2. При лечении рака языка, слизистой оболочки полости рта и нижней губы методом ФДТ с отечественным фотосенсибилизатором фотогемом отмечены выраженный терапевтический, удовлетворительный функциональный и косметический эффекты.
3. Полной резорбции злокачественных опухолей орофарингеальных локализаций при лечении методом ФДТ удается добиться более чем у половины больных (58,3%).
4. При частичной резорбции ряду больных можно помочь повторными курсами ФДТ с тем же фотосенсибилизатором, но при более жестких параметрах ФДТ (увеличение дозы фотосенсибилизатора, увеличение плотности энергии).
5. Проведение ФДТ больным злокачественными опухолями орофарингеальной области может с успехом проводиться в амбулаторных условиях с минимальным риском развития осложнений, что, помимо разгрузки специализированных стационаров, может дать значительный экономический эффект.